卷之七须集伤寒典上

作者:张景岳
经义一水热穴论帝曰:人伤於寒而传为热,何也?岐伯曰:夫寒盛则生热也。[內经]伤寒诸义並诸治法之未备者,俱补载瘟疫门,所当参阅。
伤寒总名二黄帝曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。又曰:凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。此皆[內经]之明言也。故凡病温病热而因於外感者,皆本於寒,即今医家皆谓之为伤寒,理宜然也。近或有以温病热病谓非真伤寒者,在未达其义耳。
初诊\伤寒法三凡初诊\伤寒者,以其寒从外入,伤於表也。寒邪自外而入,必由浅\渐深,故先自皮毛,次入经络,又次入筋骨,而后及於臟腑,则病日甚矣。故凡病伤寒者,初必发热,憎寒无汗,以邪闭皮毛,病在卫也。渐至筋脉拘急,头背骨节疼痛,以邪入经络,病在营也。夫人之卫行脉外,营行脉中,今以寒邪居之,则血气混淆,经络壅滯,故外证若此,此即所谓伤寒证也。自此而渐至呕吐,不食,胀满等证,则由外入內,由经入腑,皆可因证而察其表裏矣。若或肌表无热,亦不憎寒,身无疼痛,脉不紧数者,此其邪不在表,病必属裏。凡察伤寒,此其法也。
论脉四伤寒之邪,实无定体,或入阳经气分,则太阳为首,或入阴经精分,则少阴为先。其脉以浮紧而有力无力,可知表之虚实;沉紧而有力无力,可知裏之虚实;中而有力无力,可知阴阳之凶吉。诊\之之法,当问证以知其外,察脉以知其內,先病为本,后病为標。能参合脉证,而知缓急先后者,乃为上工。
诊\法曰:浮脉为在表。故凡脉见浮紧而数者,即表邪也。再加以头项痛,腰脊强等证,此即太阳经病,当求本经轻重而解散之。
脉见洪长有力,而外兼阳明证者,即阳明在经之邪也,宜求本经之寒热以散之。
脉见弦数,而兼少阳之证者,即少阳经半表半裏之病,宜和解而散之。
沉脉为在裏,病属三阴,详具后六经证辨中。但沉数有力,是即热邪传裏也,若表证深入,而內见大满大实,阳邪热结等证,治当从下也。
沉紧无力,而外无大热,內无烦渴等病,此阴证也。若或畏寒厥冷,及呕吐,腹痛,泻痢者,此即阴寒直中,治宜温中也。
脉大者为病进,大因邪气胜,病日甚也。脉渐缓者为邪退,缓则胃气至,病將愈也。此以大为病进,固其然也,然亦有宜大不宜大者,又当详辨。如脉体本大,再加洪数,此则病进之脉,不可当也。如脉体本小,因服药后而渐见滑大有力者,此自阴转阳,必將汗解,乃为吉兆。盖脉至不鼓者,由气虚而然,无阳岂能作汗也。后论汗条中有按,当並阅之。
仲景[伤寒论]曰:脉有阴阳者,何谓也?曰:凡脉浮大数动滑,皆阳也;沉涩弱弦微,皆阴也。诸脉浮数,而发热恶寒,身痛不欲饮食者,伤寒也。若洒淅恶寒,饮食如常,而痛偏一处者,必血气壅遏不通,成痈脓也。寸口脉浮为在表,沉为在裏,数为在腑,迟为在臟。寸关尺三部,浮沉,大小,迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧必愈。其脉浮而汗出如流珠者,阳气衰也。脉瞥瞥如羹上珠者,阳气微也。脉縈縈如蜘蛛丝者,阳气衰也。脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。其脉沉者,荣气微也。若脉浮大者,气实血虚也。脉微缓者,为欲愈也。阳脉浮,阴脉弱者,为血虚,血虚则筋急也。脉微弱而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更吐,更下也。阴证无脉,温之而脉微续者生,暴出者死。阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
[论]曰:寸脉微,名曰阳不足,阴气上入於阳中,则洒淅恶寒也。尺脉微,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。寸口脉微而涩,微者卫气不行,涩者荣气不足。卫气衰,面色黄,荣气不足,面色青。荣为根,卫为叶,荣卫俱微,则根叶枯槁,而寒慄,欬逆,唾腥,吐涎沫也。[论]曰:紧脉从何而来?曰:假令亡汗若吐,以肺裏寒,故令脉紧也。假令欬者,坐饮冷水,故令脉紧也。假令下利,以胃中虚冷,故令脉紧也。按此言紧者,即弦搏不软之谓,盖单言其紧,而无滑数之意,乃阳明胃气受伤之脉,故主为阴寒之证。若紧而兼数,则必以外邪所致。
愚按:浮为在表,沉为在裏,此古今相传之法也。然沉脉亦有表证,此阴实阳虚,寒胜者然也。浮脉亦有裏证,此阳实阴虚,水亏者然也。故凡欲察表邪者,不宜单据浮沉,只当以紧数与否为辨,方为的確。盖寒邪在表,脉皆紧数,紧数甚者邪亦甚,紧数微者邪亦微,紧数浮洪有力者,邪在阳分,即阳证也,紧数浮沉无力者,邪在阴分,即阴证也。以紧数之脉而兼见表证者,其为外感无疑,即当治从解散。然內伤之脉,亦有紧数者,但內伤之紧,其来有渐,外感之紧,发於陡然,以此辨之,最为切当。其有似紧非紧,但较之平昔,稍见滑疾而不甚者,亦有外感之证,此其邪之轻者,或以初感而未甚者,亦多见此脉,是又不可不兼证而察之也。若其和缓而全无紧疾之意,则脉虽浮大,自非外邪之证。
按陶节菴曰:夫脉浮当汗,脉沉当下,固其宜也。然其脉虽浮,亦有可下者,谓邪热入腑,大便难也,设使大便不难,岂敢下乎?其脉虽沉,亦有可汗者,谓少阴病,身有热也,设使身不发热,岂敢汗乎?若此之说,可见沉有表,而浮亦有裏也。
风寒辨五
凡病伤寒者,本由寒气所伤,而风即寒之帅也。第以风寒分气令,则风主春而东,寒主冬而北;以风寒分微甚,则风属阳而浅\,寒属阴而深。然风送寒来,寒隨风入,透骨侵肌,本为同气,故凡寒之浅\者,即为伤风,风之深者,即为伤寒;而不浅\不深,半正半邪之间者,即为疟疾;其有留於经络,而肢体疼痛者,则为风痺。然则伤风也,伤寒也,疟疾,风痺也,皆风寒之所为也。观[灵枢?九宫八风篇]及岁露论所载,俱甚言虚邪贼\风之为害,口问篇言风成为寒热,此皆指风为寒邪也。即如冬伤於寒者,宜乎其为伤寒也,若春夏秋三时之感冒,则孰非因寒,亦孰非因风而入之。故仲景曰:凡伤寒之病,多从风寒得之,始因表中风寒,人裏则不消矣,未有温覆而当,不消散者,岂非风寒本为同气乎。[內经]曰:谨候虚风而避之。故圣人日避虚邪之道,如避矢石然,邪弗能害,此之谓也,此杜渐防微之道也。
伤寒三证六
夫伤寒为病,盖由冬令严寒,以水冰地裂之时,最多杀厉之气,人触犯之而即时病者,是为正伤寒,此即阴寒直中之证也。然惟流离穷困之世多有之,若时当治平,民安饱煖,则直中之病少见,此伤寒之一也。其有冬时感寒,不即病者,寒毒藏於营卫之间,至春夏时,又遇风寒,则邪气应时而动,故在春则为温病,在夏则为暑病。是以辛苦之人,春夏多温热病者,皆由冬时触寒所伤,故隨气传变,本非即病正伤寒之属,所当因其寒热而隨证调治之,此伤寒之二也。又有时行之气者,如春时应煖而反寒,夏时应热而反凉,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,是即时行之病,感冒虚风不正之气,隨感隨发,凡稟弱而不慎起居多劳倦者多犯之,此伤寒之三也。凡此三者,皆伤寒之属,第其病有不同,治有深浅\,苟不能辨,则必致误人。
六经证七
太阳经病,头项痛,腰脊强,发热恶寒,身体痛,无汗,脉浮紧。以太阳经脉由脊背连风府,故为此证,此三阳之表也。
阳明经病,为身热,目疼,鼻干,不眠,脉洪而长。以阳明主肌肉,其脉挟鼻络於目,故为此证,此三阳之裏也。
少阳经病,为胸痛,耳聋,寒热,呕而口苦,咽干目眩,脉弦而数。以少阳之脉循?肋,终於耳,故为此证。此二阳三阴之间也。由此渐入三阴,故为半表半裏之经。
太阴经病,为腹满而吐,食不下,嗌干,手足自温,或自利腹痛不渴,脉沉而细。以太阴之脉布胃中,络於嗌,故为此证。
少阴经病,为舌干口燥,或自利而渴,或欲吐不吐,或引衣踡臥,心烦,但欲寐,其脉沉。以少阴之脉贯肾络於肺,系舌本,故为此证。
厥阴经病,为烦满囊缩,或气上撞心,心中疼热,消渴,饥而不欲食,食即吐蚘,下之利不止,脉沉而弦。以厥阴之脉循阴器而络於肝,故为此证。成无己曰:热邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未成渴也。传至少阴,则口燥舌干而渴,未成消也。传至厥阴而成消渴者,热甚能消水故也。凡饮水多而小便少者,谓之消渴。肝居下部,而邪居之,则木火相犯,所以邪上撞心。木邪乘土,则脾气受伤,所以饥不欲食,食即吐蚘。脾土既伤,而復下之,则脾气愈虚,所以痢不止。
正阳明腑病者,由表而传裏,由经而入腑也。邪气既深,故为潮热自汗,譫语发渴,不恶寒,反恶热,揭去衣被,扬手掷足,或发斑黄狂乱,五六日不大便,脉滑而实。此实热已传於內,乃可下之。若其脉弱无神,或內无痞满实坚等证,又不可妄行攻下。仲景曰:尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。此三阳皆受病,未入於腑者,可汗而已。尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。此三阴俱受病,已入於腑者,可下而已。成无己註曰:三阳受邪,为病在表,法当汗解,然三阳亦有便入腑者,入腑则宜下,故云未入於腑者,可汗而已。三阴受邪,为病在裏,於法当下,然三阴亦有在经者,在经则宜汗,故云已入於腑者,可下而已。太阳证似少阴者,以其发热恶寒,而脉反沉也。少阴证似太阳者,以其恶寒脉沉,而反发热也。仲景曰:太阳病,发热头痛,脉反沉,身体疼痛,若不瘥者,当救其裏,宜四逆汤。少阴病,始得之,反发热,脉沉者,宜麻黄附子细辛汤。
按此二证,谓病在太阳,其脉当浮,而反沉者,因正气衰弱,裏虚而然,故当用四逆汤,此裏虚不得不救也。病在少阴,证当无热,而反热者,因寒邪在表,犹未传裏,故当用麻黄附子细辛汤,此表邪不得不散也。此二证者,均属脉沉发热,但其有头疼,故为太阳病,无头疼,故为少阴病。第在少阴而反发热者,以表邪浮浅\,可以汗解,其反犹轻;在太阳而反脉沉者,以正气衰微,难施汗下,其反为重。由此观之,可见阳经有当温裏者,故以生附配干姜,补中自有散意;阴经有当发表者,故以熟附配麻黄,发中亦有补焉。此仲景求本之治,其他从可知矣。
传经辨八附合病併病义
伤寒传变,不可以日数为拘,亦不可以次序为拘。如[內经]言一日太阳,二日阳明,三日少阳之类,盖言传经之大概,非谓凡患伤寒者,必皆如此也。盖寒邪中人,本无定体,观陶节菴曰:风寒之初中人也无常,或入於阴,或入於阳,非但始太阳,终厥阴也。或自太阳始,日传一经,六日至厥阴,邪气衰不传而愈者,亦有不罢再传者,或有间经而传者,或有传至二三经而止者,或有始终只在一经者,或有越经而传者,或有自少阳,阳明而入者,或有初入太阳,不作郁热,便入少阴而成真阴证者。所以凡治伤寒,不可拘泥,但见太阳证,便治太阳,但见少阴证,便治少阴,但见少阳,阳明证,便治少阳,阳明,此活法也。又有合病,併病之证。曰合病者,两经或三经齐病,不传者为合病。併病者,一经先病未尽,又过一经者,为併病。所以有太阳阳明合病,有太阳少阳合病,有阳明少阳合病,有三阳合病。三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合併例也。即仲景亦曰:日数虽多,但见表证而脉浮紧者,犹宜汗之;日数虽少,但见裏证而脉沉实者,犹宜下之,诚\为不易之论。故不可执定日数,谓一二日宜发表,三四日宜和解,五六日即宜下,若或不知通变,因致误人者多矣。故必真知其表邪未解,则当汗之,真知其胃邪已实,方可下之,真知其阴寒邪胜,自宜温之,真知其邪实正虚,客主不敌,必须补之。但能因机察变,原始要终而纤悉无遗者,方是活人高手。仲景曰:伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。伤寒二三日,阳明,少阳证不见者,为不传也。伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。
阳证阴证辨九凡治伤寒,须先辨阳证阴证。若病自三阳不能解散,而传入三阴,则寒郁为热,因成阳证。盖其初病,必发热头痛,脉浮紧,无汗,以渐而深,乃入阴经。此邪自阳分传来,愈深则愈热,虽在阴经,亦阳证也。其脉必沉实有力,其证必烦热炽盛,此当攻裏,或清或下,隨宜而用。若內不有热,安得谓之阳证乎?若初起本无发热头痛等证,原不由阳经所传,而径入阴分者,其证或厥冷,或呕吐,或腹痛泻利,或畏寒不渴,或脉来沉弱无力,此皆元阳元气之不足,乃为真正阴证。经曰:发热恶寒发於阳,无热恶寒发於阴。此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治,又当辨其虚实如左:
治伤寒,凡阳证宜凉宜泻,阴证宜补宜温,此大法也。第以经臟言阴阳,则阴中本有阳证,此传经之热邪也。以脉证言阴阳,则阳中最多阴证,此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨,而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁,口渴心烦,喜冷,饮水无度,大便?,小便赤,喉痛口疮,声粗气急,脉来滑实有力者,此真阳证也。其有身虽热,而脉来微弱无力者,此虽外证似阳,实非阳证。观陶节菴曰:凡发热面赤烦躁,揭去衣被,唇口赤裂,言语善恶不避亲疏,虚狂假斑,脉大者,人皆不识,认作阳证,殊不知阴证不分热与不热,须凭脉下药,至为切当。不问脉之浮沉,大小,但指下无力,重按全无,便是阴脉,不可与凉药,服之必死,急与五积散,通解表裏之寒,甚者必须加姜附以温之。又曰:病自阳分传入三阴者,俱是脉沉,妙在指下有力无力中分,有力者为阳,为实为热,无力者为阴,为虚为寒,此节菴出人之见也。然以余观之,大都似阳非阳之证,不必谓其外热,烦躁,微渴,戴阳之类,即皆为阴证也,但见其元阳不足,而气虚於中,虽有外热,即假热耳,设用清凉消耗,则中气愈败,中气既败,则邪气愈强,其能生乎?故凡遇此等证候,必当先其所急。人知所急在病,而不知所急在命,元气忽去,疾如绝絃,呼吸变生,挽无及矣。治例另列后卷。
伤寒纲领,惟阴阳为最,此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜,或今日见阴,而明日见阳者有之,今日见阳,而明日变阴者亦有之,其在常人最多此证,盘珠胶柱,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶,是又不可不察。
凡病人开目喜明,欲见人,多谭者属阳;闭目喜暗,不欲见人,懒言者属阴。
[论]曰:夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈;阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。又曰:桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。按:此阴阳二字,乃以寒热为言也。阳盛阴虚,言內热有余,而外寒不甚也。夫邪必入腑,然后作热,热实於內,即阳盛也,故再用温热以汗之,则死矣。阳虚阴盛,言寒邪有余,而蓄热未深也。夫邪中於表,必因风寒,寒束於外,即阴盛也,故妄用沉寒以下之,则死矣。所以阳盛者用桂枝则毙,阴盛者用承气则亡。
三阳阳明证十
仲景曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实也。少阳阳明者,发汗,利小便,胃中燥烦实,大便难是也。问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,內实,大便难,此名阳明也。问曰:阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。
按:此三阳阳明之证,皆自经传腑,胃家之实证也。曰太阳阳明者,邪自太阳传入於胃,其名脾约,以其小便数,大便?也。正阳阳明者,邪自阳明本经传入於腑,而邪实於胃也。少阳阳明者,邪自少阳传入於胃也。胃为腑者,犹府库之府,府之为言聚也。以胃本属土,为万物所归,邪入於胃,则无所復传,郁而为热,此由耗亡津液,胃中干燥,或三阳热邪不解,自经而腑,热结所成,故邪入阳明胃腑者,谓之实邪。土气为邪,王於未申,所以日晡潮热者,属阳明也。[论]曰:潮热者实也,是为可下之证。又曰:潮热者,此外欲解也,可攻其裏焉。又曰:其热不潮,不可与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻,若脉浮而紧,或小便难,大便溏,身热无汗,此热邪未全入腑,犹属表证,仍当和解。若邪热在表而妄攻之,则祸不旋踵矣。成无己曰:胃为水谷之海,主养四傍,故四傍有病,皆能传入於胃,入胃则更不復传。如太阳病传之入胃,则不更传阳明;阳明病传之入胃,则不更传少阳;少阳病传之入胃,则不更传三阴也。
两感十一病两感於寒者,一日则太阳与少阴表裏俱病,凡头痛发热恶寒者邪在表,口干而渴者邪在裏。二日则阳明与太阴表裏俱病,身热目痛,鼻干不眠者邪在表,腹满不欲食者邪在裏。三日则少阳与厥阴表裏俱病,耳聋?痛,寒热而呕者邪在表,烦满,囊缩而厥,水浆不入邪在裏。凡两感者,或三日,或六日,营卫不行,臟腑不通,昏不知人,胃气乃尽,故当死也。若此两感,虽为危证,然不忍坐视,其於拯溺救焚之计所不可免,但当细察其证,亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热,耳聋?痛,恶寒而呕,此在表者,不得不解於外。其三阴之腹满口渴,囊缩譫语,此在裏者,不得不和其中。若其邪自外入,而外甚於裏者,必当以外为主治,而兼调其內。若其邪因虚袭,而元气不支者,速宜单顾根本,不可攻邪,但使元阳不败,则强敌亦將自解,其庶几乎有可望也。此证变態非常,故不可凿言方治。
按:门人钱禎曰:两感者,本表裏之同病,似若皆以外感为言也,而实有未必尽然者,正以外內俱伤,便是两感。今见有少阴先溃於內,而太阳继之於外者,即纵情肆慾之两感也。太阴受伤於裏,而阳明重感於表者,即劳倦竭力,饮食不调之两感也。厥阴气逆於臟,少阳復病於腑者,即七情不慎,疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒,而不知伤寒之两感,內外俱困,病斯剧矣。但伤有重轻,医有知不知,则死生係之。或谓两感证之不多见者,盖亦见之不广,而义有未达耳。其於治法,亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病,诚\发人之未发,深足指迷,不可不录。
表裏辨十二
阳邪在表则表热,阴邪在表则表寒。阳邪在裏则裏热,阴邪在裏则裏寒。邪在半表半裏之间而无定处,则往来寒热。邪在表则心腹不满,邪在裏则心腹胀痛。邪在表则呻吟不安,邪在裏则躁烦闷乱。邪在表则能食,邪在裏则不能食。不欲食者,邪在於表裏之间,未至於不能食也。邪在表则不烦不呕,邪在裏则烦满而呕。凡初见心烦喜呕,及胸膈渐生痞闷者,邪在表方传裏也,不可攻下。凡病本在表,外证悉具,而脉反沉微者,以元阳不足,不能外达也,但当救裏,以助阳散寒为上策。前卷传忠录中有辨,当互阅之。
寒热辨十三邪气在表发热者,表热裏不热也,宜温散之。邪气在裏发热者,裏热甚而达於外也,宜清之。
阳不足,则阴气上入阳中而为恶寒,阴胜则寒也,宜温之。阴不足,则阳气陷入阴中而为发热,阳胜则热也,宜清之。
寒热往来者,阴阳相爭,阴胜则寒,阳胜则热也。盖热为阳,寒为阴,表为阳,裏为阴,邪之客於表者为寒,邪与阳相爭则为寒慄;邪之传於裏者为热,邪与阴相爭则为热躁;其邪在半表半裏之间者,外与阳爭则为寒,內与阴爭则为热,或表或裏,或出或入,是以寒热往来,此半表裏之证也。故凡寒胜者必多寒,热胜者必多热,但审其寒热之势,则可知邪气之浅\深也。
经曰:阳微则恶寒,阴弱则发热。
仲景曰:发热恶寒者,发於阳也。无热恶寒者,发於阴也。论汗十四
仲景论曰:寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。
曰:三阳皆受病,未入於府者,可汗而已。详见前六经证中。
曰:太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗。按此一证,虽以太阳经为言,然阳明,少阳日久不解者,亦仍当汗散,但太阳为三阳之表,而主通身之外证,故特举太阳为言也。
曰:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。
曰:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤主之。
曰:太阳与阳明合病,喘而胸满者,邪在表也,不可下,宜麻黄汤主之。曰:阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤主之
曰:太阳病,项背强几几,无汗恶风者,宜葛根汤主之。
曰:太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
曰:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
曰:太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
曰:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。曰:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
曰:病如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉浮虚者,当发汗,宜桂枝汤。
曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
曰:厥阴证,有下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其裏,乃攻其表,温裏四逆汤,攻表桂枝汤。曰:下利后,身疼痛,清便自调者,急当救表,宜桂枝汤发汗。按此以身疼痛者为表证,故当散之。
曰:伤寒发汗解,半日许復烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤主之。
曰:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。按:此证脉虽沉而身反热者,正乃阴经之表证也,故宜用此温散。
曰:太阳病不解,转入少阳,?下?满,干呕不能食,往来寒热,脉沉紧者,与小柴胡汤。曰:呕而发热者,小柴胡汤主之。
曰:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸?满者,小柴胡汤主之。
曰:阴证不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。
曰:二阳併病,太阳初得病时,发其汗,汗出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此者可小发汗。
按:仲景表汗之条,缕悉尚多,今但述其切要者,凡二十四证,以见其宜否之法,而大意可得也。第其所用汗剂,不曰麻黄,则曰桂枝,此寒邪初感,温散之妙法也。今后人以麻黄,桂枝为异物而不敢用,而復有强为之释者,谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳,而不知四时阴胜之邪,皆最宜者也。鸣呼,仲景之下,再无仲景,可见医中之品矣。
各经表证,凡有汗出不彻者,皆未足言汗。盖邪未尽去,其人必身热不退,而仍觉躁烦,或四体痠疼,坐臥有不安者,以汗出不彻故也。何从知之?但诊\其脉紧不退,及热时干燥无汗者,即其证也,仍宜汗之。如果汗透而热仍不退,或汗后身热愈甚者,是即所谓阴阳交,魂魄离,大凶之兆也。
凡汗之不彻者,其故有三:如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅\,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而去五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚復感,此新旧相踵,三不彻也。凡遇此者,当辨其详,而因微甚以再汗之。
凡既愈復热者,其故有四:或以邪气方散,胃气未清,因而过食者,是为食復,此其一也;或以表邪方解,原不甚虚,有过慎者,輒加温补,是误补而復,此其二也。若此二者,所谓食入於阴,长气於阳,以致胃气復闭,阳邪復聚而然,表邪既復,仍宜汗也。又或有以新病方瘳,不能调摄,或劳伤脾阴,因而復热者,是名劳復,此其三也;或不慎房室,因而再感者,是名女劳復,此其四也。若此二者,所谓阴虚者阳必凑之而然,此则或从补,或从汗,当因变制宜,权其缓急,而治分虚实也。
[论]曰:伤寒差后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,宜汗解之。脉沉实者,宜下解之。
取汗之法,当取於自然,不宜急暴,但服以汤剂,盖令温煖,使得津津微汗,稍令久之,则手足俱周,遍身通达,邪无不散矣。若一时逼之,致使如淋如洗,则急遽间卫气已达,而营气未周,反有不到之处,且恐大伤元气,非善法也。余尝见有子病者,其父母爱惜之甚,欲其速愈,且当温煖之令,覆以重被,犹恐不足,而以身压其上,子因热极呼叫,其父母曰:犹未也,须再出些方好。及许久放起,竟致亡阳而毙之。是但知汗出何妨,而不知汗之杀之,此强发之鑑也。又有邪本不甚,或挟虚,年衰感邪等证,医不能察,但知表证宜解,而发散太过;或误散无效,而屡散不已,因而即被其害者有之;或邪气虽去,遂致胃气大伤,不能饮食,而羸惫不振者有之,此过汗之戒也。凡发汗太过,一时將致亡阳,或身寒而慄,或气脱昏沉等候,速宜煎独参汤一两许饮之,或甚者以四味回阳饮速为挽回,庶可保全,否则恐致不救。脉有忌汗者,如[伤寒论]曰:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。弦为阳运\,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,不可发汗,发汗则寒慄,不能自还。伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在裏,不可汗。汗亡津液,必大便难而譫语。少阴病,脉微,不可发汗,以亡阳故也。伤寒,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更吐下也。尺脉弱而无力者,切不可汗下。尺中迟者,不可发汗,以荣气不足,血少故也。
景岳子曰:按以上忌汗诸脉,可见仲景大意,故凡治伤寒,但见脉息微弱,及沉细无力者,皆不可任意发汗。然欲去外邪,非汗不可,而仲景云脉微弱者不可发汗,夫脉弱非阳,既不可用寒凉,而寒邪在表,又不可用攻下,然则舍汗之外,又將何法以治此表邪乎?不知温中即可以散寒,而强主即可以逐寇,此仲景之意,岂不尽露於言表,而明悟者当心会之矣。且凡病外感而脉见微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解,何也?正以元气不能托送,即发亦无汗,邪不能解,则愈发愈虚,而危亡立至矣。夫汗本乎血,由乎营也,营本乎气,由乎中也,未有中气虚而营能盛者,未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候,脉既微弱,元气可知,元气愈虚,邪愈不解,所以阳证最嫌阴脉,正为此也。故治此者,但遇脉息微弱,正不胜邪等证,必须速固根本,以杜深入,专助中气,以托外邪,必使真元渐充,则脉必渐盛,自微细而至滑大,自无力而至有神,务令阴脉转为阳脉,阴证转为阳证。斯时也,元气渐充,方是正復邪退,將汗將解之佳兆。
故凡治表邪之法,有宜发散者,有宜和解者,有宜调补营卫者。如果邪实而无汗,则发散为宜;有汗而热不除,则和解为宜;元气虚而邪不能退,则专救根本,以待其自解自汗为宜。此逐邪三昧,万全之法也。今有庸流,但见其外,不见其內,每不论证之阴阳,脉之虚实,但知寒凉可以退热,但知发散可以解表,不知元阳一败,则土崩瓦解,立见溃矣。反掌杀人,而终身不悟,是真下愚不移者也。若而人者,亦可谓之医乎?
证有忌汗者,如[伤寒论]曰:当汗者,下之为逆;当下者,汗之为逆。下利清谷,不可攻表,汗出必胀满,以重亡津液故也。汗家不可发汗。阳虚不得重发汗。?家不可发汗。亡血家不可发汗。淋家不可发汗,发汗必便血。咽喉干燥者,不可发汗。咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气欲绝。身重心悸者,不可发汗。疮家虽身痛,不可发汗,发汗则痉。欬而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥逆冷。诸动气不可发汗。动气义详后论下。论吐十五
仲景曰:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当吐之,宜瓜蒂散。病人手足厥冷,脉乍结,以客气在胸中,心下满而烦,饮食不能入者,病在胸中,当吐之。
曰:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞?,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。按:此二节,前节言胸有寒者,谓寒邪也,所以当吐;后节言膈上有寒饮,干呕者,谓中寒也,所以宜温。然则前节之言寒者,言寒邪之实,后节之言寒者,言胃气之虚,均谓之寒,而有虚实之异。实者宜吐,吐则散也;虚而吐之,则胃气愈虚,病必更甚矣。此等要处,最当详察。
曰:病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十余行,其脉反迟,而寸脉微滑,此可吐之,吐之利则止。
曰:太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣者,此为吐之內烦也。按:此以太阳证有不当吐而吐者,必邪热乘虚入胃,故致內烦也。宿食在上脘者,当吐之。凡用吐药,中病即止,不必尽剂也。
寸脉弱而无力者,切忌用吐。
论下十六[论]曰:三阴皆受病,已入於府者,可下而已。此详义见前六经证。
曰:脉浮而大,心下反?,有热属藏者,攻之,不令发汗。按:此以心下?而热在藏,即脉虽浮大者,病亦属裏,故不宜发汗,而当攻內也。
曰:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。按:此以阳明內热而为头痛也,故可攻之。曰:阳明病,外已解而潮热者,可攻裏也,手足濈然而汗出者,此大便已?也,大承气汤主之。若汗虽多,而微发热恶寒者,表未解也,其热不潮,未可与承气。
曰:阳明病,胃中有燥屎者,可攻之。病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎也。
曰:汗出譫语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之,宜大承气汤。
曰:阳明病,发热汗多者,热在裏也,急下之,宜大承气汤。
曰:阳明病,发汗不解,腹满痛者,邪在裏也,急下之,宜大承气汤。
曰:病腹中满痛者,此为实也,当下之。
曰:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
曰:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石?者,或心下至少腹?满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
曰:阳明少阳合病,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。按:此一条必须兼脉证而察之,盖伤寒之脉滑数者多,若无胀痛等证,未必即为宿食,故不可单据滑数之脉,便认作可攻之证。
曰:若表已解而內不消,非大满,犹生寒热,则病不除也。按此一条言若非大满,而犹生寒热者,是表病犹不除也,尚不可下。
曰:若表已解而內不消,大满大实坚,有燥屎,自可徐下之,虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之,內虚热入,协热遂利,烦躁诸变,不可胜数,轻者困篤,重者必死矣。按:此一条言外无表证,內有坚满,然后可下,正以见下不宜轻,轻下者,为祸不小也。
曰:太阳病,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。若表未解者,不可攻,当先解表。表已解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。凡伤寒当下者,不宜用丸药,以丸药不能涤荡热邪,而但能损正气也。又凡治伤寒热邪传裏者,服下药后,仍用盐炒麩皮一升许,將绢包於病人腹上,款款熨之,使药气得热则行,大便必易通也。脉有忌下者,如[伤寒论]曰:伤寒脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更吐,更下也。寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。关脉弱,胃气虚有热,不可大攻之,热去则寒起。尺脉涩弱无力者,不可下。大便?者当下之,设脉迟缓者不可下,裏气不实也。脉虚细者不可下。脉浮者不可下。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦为阳运\,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,虚者不宜下也。脉浮而大,浮为气实,大为血虚,血虚为无阴,孤阳独下阴部者,医以为热,而復用毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死。脉濡而紧,濡则阳气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒,荣紧胃气冷,微呕心內烦。医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表裏俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,悵怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元,当温反下之,安可復追还。脉久数者,非外邪也,不可下之。脉细数者,非实邪也,不可下。结胸证,其脉浮大者,邪未入府也,不可下,下之则死。大扺伤寒最宜慎下,若脉息无力,及表证未罢者,不可乱投汤剂,下之为逆。证有忌下者,如太阳病外证未解,不可下,下之为逆。太阳与阳明合病,喘而胸满者,邪在表也,不可下。阳明病,若微发热恶寒者,表未解也,不可下。阳明病,潮热,大便初?后溏者,不可攻。阳明病,腹微满,初头?,后必溏者,非实热也,不可攻之。阳明病,其热不潮者,未可与承气汤。阳明病,虽有潮热,而大便不?者,不可与承气汤。不转失气者,其內不坚,慎不可攻也。阳明病,心下?满者,不可攻,攻之利遂不止者死。?在心下者,其邪在胸膈,犹未入腑也,故不可攻。臟结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。病欲吐者,不可下。呕多,虽有阳明证,不可攻之。此呕多者,病在上焦,病在上而攻其下,取败之道也。阳明病,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。湿家下之,额上汗出,微喘,小便不利者死,下利不止亦死。阳明病,不能食,攻其热必噦,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必噦。阴强无阳者,虽其大便坚?,亦不可下,下之则清谷腹满。阴阳俱虚,恶水者,若下之,则裏冷,不嗜食,大便完谷出。阳微者不可下,下之则心下痞?。恶寒者,不可下。小便清利者,火不盛也,不可下。诸四逆厥者,不可下。咽中闭塞者不可下。发汗多,亡阳譫语者不可下。诸虚者不可下,下之则阳虚而生寒。仲景曰:极寒反汗出,身必冷如冰,其有眼睛不慧,语言不休,口虽欲言,舌不得前者皆死。阴虚水亏,虚烦虚躁者不可下,重亡其阴,万无生理矣。
看目十七夫治伤寒须观两目,或赤或黄,赤者为阳证,若兼六脉洪大有力,或躁而渴者,其热必甚,轻则三黄石膏汤,重则大承气之类主之。
凡目色清白,而无昏冒闪烁之意者,多非火证,不可轻用寒凉。
眼眵多结者,必因有火。盖凡有火之候,目必多液,液干而凝,所以为眵,即如肺热甚则鼻涕出,是亦目液之类也。
目睛上视者,谓之戴眼,此属足太阳经之证。盖太阳为目之上网,而与少阴为表裏,少阴之肾气大亏,则太阳之阴虚血少,故其筋脉燥急,牵引而上。若直视不转者,尤为凶候。欲治此者,速当以培阴养血为主。今人不知,皆云为风,若用风药,则阴愈虚,血愈燥矣,其有不顛覆者,未之有也。
舌色辨十八
舌为心之官,本红而泽,凡伤寒三四日已后,舌上有胎,必自润而燥,自滑而涩,由白而黄,由黄而黑,甚至焦干,或生芒刺,是皆邪热內传,由浅\入深之证也。故凡邪气在表,舌则无胎,及其传裏,则津液干燥而舌胎生矣。若邪犹未深,其在半表半裏之间,或邪气客於胸中者,其胎不黑不涩,止宜小柴胡之属以和之。若阳邪传裏,胃中有热,则舌胎不滑而涩,宜梔子豉汤之属以清之。若烦躁,欲饮水数升者,白虎加人参汤之类主之。大都舌上黄胎而焦涩者,胃腑者邪热也,或清之,或微下之。[金匱要略]曰:舌黄未下者,下之黄自去,然必大便燥实,脉沉有力而大渴者,方可下之。若微渴而脉不实,便不坚,胎不干燥芒刺者,不可下也。其有舌上黑胎而生芒刺者,则热更深矣,宜凉膈散,承气汤,大柴胡之属,酌宜下之。若胎色虽黑滑而不涩者,便非实邪,亦非火证,非惟不可下,且不可清也。此辨舌之概,虽云若此,然犹有不可概论者,仍宜详察如左。按:伤寒诸书皆云:心为君主之官,开窍於舌。心主火,肾主水,黑为水色,而见於心部,是为鬼贼\相刑,故知必死。此虽据理之谈,然实有未然者。夫五行相制,难免无剋,此其所以为病,岂因剋为病,便为必死?第当察其根本何如也。如黑色连地,而灰黯无神,此其本原已败,死无疑矣。若舌心焦黑,而质地红活,未必皆为死证。阳实者清其胃火,火退自愈,何虑之有。其有元气大损,而阴邪独见者,其色亦黄黑,真水涸竭者,其舌亦干焦,此肾中水火俱亏,原非实热之证。欲辨此者,但察其形气脉色,自有虚实可辨,而从补从清,反如冰炭矣。故凡以焦黑干涩者,尚有非实非火之证。再若青黑少神而润滑不燥者,则无非水乘火位,虚寒证也。若认此为火,而苦寒一投,则余烬隨灭矣。故凡见此者,但当详求脉证,以虚实为主,不可因其焦黑,而执言清火也。伤寒固尔,诸证亦然。新按:余在燕都,尝治一王生,患阴虚伤寒,年出三旬,而舌黑之甚,其芒刺干裂,焦黑如炭,身热便结,大渴喜冷,而脉则无力,神则昏沉。群医谓阳证阴脉,必死无疑。余察其形气未脱,遂以甘温壮水等药,大剂进之,以救其本,仍间用凉水以滋其標。盖水为天一之精,凉能解热,甘可助阴,非若苦寒伤气者之比,故於津液干燥,阴虚便结,而热渴火盛之证,亦所不忌。由是水药並进,前后凡用人参,熟地辈各一,二斤,附子,肉桂各数两,冷水亦一,二斗,然后诸证渐退,饮食渐进,神气俱復矣。但察其舌黑,则分毫不减,余甚疑之,莫得其解。再后数日,忽舌上脱一黑壳,而內则新肉灿然,始知其肤腠焦枯,死而復活,使非大为滋补,安望再生。若此一证,特举其甚者纪之,此外,凡舌黑用补而得以保全者,盖不可枚举矣。所以凡诊\伤寒者,当以舌色辨表裏,以舌色辨寒热,皆不可不知也。若以舌色辨虚实,则不能无误,盖实固能黑,以火盛而焦也,虚亦能黑,以水亏而枯也。若以舌黄,舌黑,悉认为实热,则阴虚之证,万无一生矣。古按:[金镜录]曰:舌见全黑色,水剋火明矣,患此者百无一治,治者审之。薛立斋曰:余在留都时,地官主事郑汝东妹婿患伤寒得此舌,院內医士曾禧曰:当用附子理中汤,人咸惊骇而止。及其困甚治棺,曾与其邻復往视之,谓用前药犹有生意。其家既待以死,拚而从之,数剂而愈。大抵舌黑之证,有火极似水者,即杜学士所谓薪为黑炭之意也,宜凉膈散之类以泻其阳;有水来剋火者,即曾医士所疗者是也,宜理中汤以消阴翳。又须以老生姜切平,擦其舌,色稍退者可治,坚不退者不可治。
又按:弘治辛酉,金台姜梦辉患伤寒,亦得此舌,手足厥冷,呃逆不止,眾医犹作火治,几致危殆,判院吴仁斋用附子理中汤而愈。夫医之为道,有是病必用是药,附子疗寒,其效可数,奈何世皆以为必不可用之药,寧视人之死而不救,不亦哀哉!凡用药得宜,效应不异,不可便谓为百无一治而弃之也。
饮水十九
凡伤寒饮水,因內水消竭,欲得外水自救,若大渴欲饮一升,止可与一碗,常令不足,不可太过。若恣饮过量,使水停心下,则为水结胸,留於胃则为噎,为噦,溢於皮肤则为肿,蓄於下焦则为癃,渗於肠间则为利下,皆饮水太多之过也。又不可不与,又不可强与,故曰:若还不与非其治,强饮须教別病生也。凡阳明病口燥,但欲嗽水而不欲嚥者,以热在经,而裏无热也,必將为?,不可与凉药。
按:饮水一证,本以內热极而阳毒甚者最其相宜,若似乎止宜实邪,不宜於虚邪也,而不知虚证亦有不同。如阳虚无火者,其不宜水无待言也,其有阴虚火盛者,元气既弱,精血又枯,多见舌裂唇焦,大渴喜冷,三焦如焚,二便闭结等证,使非藉天一之精,何以济然眉之急?故先宜以冰水解其標,而继以甘温培其本,水药兼进,无不可也。其有內真寒,外假热,阴盛格阳等证,察其元气,则非用甘温必不足以挽回,察其喉舌,则些微辛热又不可以近口。有如是者,则但將甘温大补之剂,或单用人参煎成汤液,用水浸极冷而饮之,此以假冷之味,解上焦之假热,而真温之性,復下焦之真阳,是非用水而实亦用水之意,余用此活人多矣,诚\妙之甚者也。惟是假热之证,则证虽热而脉则微,口虽渴而便则不闭者,此而欲水,必不可与,若误犯之,则其败泄元阳,为害不小,有不可不慎也。
三阳阴证辨二十
足太阳膀胱经病,凡发热头痛,腰脊强,肩背痛,脉浮紧者,是皆太阳证也。若肩背畏寒,恶心欲呕,或眼目无神,不欲见人,喜暗畏明,眼眶酸涩,或喜向壁臥,或戴眼上视,或头倾身痛,甚或顏色清白,隱见青黑,或丹田无力,息短声微,气促而喘,或咽中闭塞,或角弓发痉,或小水清白,或失小便,或小便短赤而內不喜冷,凡脉见浮空无力,或沉紧细弱者,皆太阳合少阴之阴证也。足阳明胃经之病,凡发热,头目痛,不得眠,脉长而数者,本皆阳明证也。若面鼻恶寒,面色青白,或鼻尖冷,口气不热,或唇口青白微黑,或气短声微,鼻息不长,懒於言语,或戴阳面赤,昏沉困倦多眠,或烦躁,面赤身热,虚狂假斑,脉反微细无力,或身虽发热,反欲得衣,或口渴不欲饮水,井水浆不入,或恶寒寒慄,恶心呕逆,或肉?心悸,或动气见於胸腹,或四肢无力,身重懒於举动,或手足自冷,肌肉之间以手按之,殊无大热,或大便不实,自利腹痛,凡脉见浮长无力,或短细结促者,皆阳明合太阴之阴证也。足少阳胆经之病,凡发热,头耳牵痛,?肋痛,往来寒热,脉见弦数者,本皆少阳证也。若身虽微热,而时作时止,时多畏寒,或耳聋,或头运\,或眼目羞涩,或多惊怯恐畏,或呕苦吐酸,或恶心喜煖,或爪青筋急囊缩,或厥逆下利,肠鸣小腹痛,凡脉见弦数无力,而沉细微弱者,皆少阳合厥阴之阴证也。以上乃三阳经之阴证。阴证者,即阳虚之证也,皆大忌寒凉剋伐之药,妄用即死。余恐將来復有如李子建之流者,故特揭而出之,用为提醒后人之鑑云。
再论阴证阳证及李子建[伤寒十劝]之害二十一
天地间死生消长之道,惟阴阳二气尽之,而人力挽回之权,亦惟阴阳二字尽之,至於伤寒一证,则尤切於此,不可忽也。第伤寒之阴证阳证,其义有二,所谓二者,曰经有阴阳,证有阴阳也。经有阴阳,则三阳为阳证,三阴为阴证。证有阴阳,则实热为阳证,虚寒为阴证。凡经之阴阳,则有寒有热,故阳经亦有阴证,阴经亦有阳证。证之阴阳,则有假有真,故发热亦有阴证,厥逆亦有阳证。此经自经,而证自证,乃伤寒中最要之纲领,不可混也。而今之医流,多不明此,故每致混指阴阳,肆行剋伐,杀人於反掌之间,而终身不悟,深为可慨。原其由然,非无所本,盖本於李子建之[伤寒十劝]。[十劝]之中,惟八劝曰:病已在裏,不可发汗;九劝曰:饮水不可过多;十劝曰:病后当忌饮食房劳;凡此三者,皆为得理,然亦人皆知之,无待其为劝矣。此外七劝,则悉忌温补。如一劝云:伤寒头痛及身热,便是阳证,不可服热药。若此一说,乃悉以阳经之表病,认为內热之阳证,治以寒凉,必杀人矣。观仲景治太阳经伤寒,头痛发热无汗者,用麻黄汤;头痛发热,汗出恶风者,用桂枝汤;太阳病,发热头痛,脉反沉,身体疼痛者,当救其裏,用四逆汤;阳明病,脉浮,无汗而喘者,出汗则愈,宜麻黄汤。凡此之类,岂非皆用热药,以治阳经之疼痛发热乎?且凡寒邪之感人,必先入三阳之表,所以为头疼发热等证,使於此时,能用温散,则浅\而且易。故岐伯曰:发表不远热,是诚\神圣传心之旨,惟仲景知之,故能用温散如此,是岂果阳经之病,便是阳证耶?经证不明,而戒用温热,最妄之谈,此其一也。又二劝曰:伤寒必须直攻毒气,不可补益。若据此说,则凡是伤寒,尽皆实证,而必无虚证矣,何岐伯曰:邪之所凑,其气必虚。又曰:寒则真气去,去则虚,虚则寒搏於皮肤之间。又观仲景论伤寒之虚证虚脉,及不可汗吐下者,凡百十余条,此外如东垣,丹溪,陶节菴辈,所用补中益气,回阳返本,温经益元等汤,则其宜否温补,概可知矣。矧今之人,凡以劳倦七情,色慾过度,及天稟薄弱之流,十居七八。使以此辈一旦因虚感邪,若但知直攻毒气,而不顾元阳,则寇未逐而主先伤,鼠未投而器先破,顾可直攻无忌乎?凡受斯害,死者多矣,妄谈之甚,此其二也。又三劝曰:伤寒不思饮食,不可服温脾药。据此一说,则凡见伤寒不食者,皆是实热证,而何以仲景有曰:阳明病,不能食,攻其热必噦,所以然者,胃中虚冷故也。又曰:病人脉数,数为热,当消谷引饮,而反吐者,以其发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷故也。又曰:食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。若此之类,岂非皆寒证之宜温者耶?但伤寒之热证固不能食,而寒证之不食者尤多,以中寒而不温脾,则元阳必脱而死矣。此妄谈之三也。又四劝曰:伤寒腹痛,亦有热证,不可轻服温煖药。据所云亦有热证,则寒证居多矣,寒痛既多,则何不曰不可轻服寒凉药,而特以温煖为禁者何也?独不见仲景之治腹痛,有用真武汤者,有用通脉四逆汤者,有用四逆散加附子者。有曰手足厥冷,小腹满,按之痛者,此冷结膀胱关元也。使以此证而亦忌温煖,则寒在阴分,能无毙乎?此妄谈之四也。再如五劝之伤寒自利,不可例服补药,煖药,止泻药,六劝之禁用艾火,七劝之手足厥冷,不可例作阴证等说,总属禁热之谈,余亦不屑与之多辨,第拓取圣贤成法,明哲格言,再悉於此,用救將来,是诚\今日之急务也。因详考仲景[伤寒论],见其所列三百九十七法,而脉证之虚寒者,一百有余;一百一十三方,而用人参者二十,用桂附者五十有余。又东垣曰:实火宜泻,虚火宜补。又薛立斋曰:大凡元气虚弱而发热者,皆內真寒而外假热也。凡若此者,岂皆余之杜撰耶?岂子建诸人一无所见耶?若无所见,胡可妄言?若有所见,胡敢妄言?今观彼十劝之中,凡禁用温补者,居其八九,而绝无一言戒及寒凉,果何意哉。因致末学认为圣经,遂悉以阴证作阳证,悉以虚证作实证,但知凉泻之一长,尽忘虚寒之大害。夫生民元气足者其几,能堪此潜消暗剥之大盗乎?嗟!嗟!何物匪才,敢言十劝,既不能蒐罗训典,明析阴阳,又不能揣摩实虚,原终要始,总弗求阳德之亨,全不识冰霜之至。后学者多被所愚,致造终身之孽,无辜者阴受其戮,詎思冤魄可怜。余言及此,能不转慈悲为愤怒,借笔削为箴规,独思深詆先辈,岂出本心,亦以目击多艰,难胜鸣咽,实亦有为而云然。盖以久感之余,復有所触,適一契姻,向以中年过劳,因患劳倦发热,余为速救其本,已將復元,忽遭子建之徒,坚执十劝以相抗,昧者见其发热,反为左袒,不数剂而遂以有生之徒,置之死地。因并往日见闻,倍加伤惨,诚\可痛可恨也。子建,子建,吾知多冤之积於尔者久矣,故悉此论,以解尔此后之冤孽,尔若有知,尚知感否。
论伤寒古治法二十二
凡伤寒治法,必当先知经络次序,如一日在太阳,则为发寒,头痛等证;二日在阳明,则为目痛,鼻干不眠等证;三日在少阳,则为耳聋,?痛,寒热,口苦等证;四日在太阴,则为腹满自利等证;五日在少阴,则为舌干口燥等证;六日在厥阴,则为烦满囊缩等证,此伤寒传经之大概也。然病有不同,证有多变,故不可以一定之法,凿凿为拘。今人有不知察变者,每按日按经,执方求治,则证多不合,益见其难矣。即如发热,无汗,头痛者,宜於发汗,本太阳经之证治也,然仲景曰:阳明病,外证云何?曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热,此阳明之发热也;曰:阳明病,反无汗,而小便利,呕而欬,手足厥者,必苦头痛,此阳明之无汗头痛也;曰:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,此少阳之头痛发热也。凡三阳皆为表证,而惟少阳则曰半表半裏,不可发汗。然法曰:尺寸俱浮者,太阳受病也;尺寸俱长者,阳明受病也;尺寸俱弦者,少阳受病也,此三经皆受病,未入於府者,可汗而已,岂非少阳亦所当汗乎?此三阳之治,宜乎若此。至於三阴,则亦有若此者,如曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤;曰:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,宜麻黄附子细辛汤;曰:厥阴证,下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其裏,乃攻其表,温裏四逆汤,攻表桂枝汤,凡此皆三阴之发热,三阴之当汗者也。至於下证,则惟独少阳为半表半裏之经,若不之,恐邪气乘虚內陷,故不可攻,其他五经,皆有下证。由此观之,则三阳何尝无裏证,三阴何尝无表证。故善治者,但见表邪未解,即当解表,若表证未解,不可攻裏也;但见裏证已具,即当攻裏,若裏证未实,尚宜和解也。或汗,或和,或下,但当隨证缓急,而用得其宜,即古今画一之法也。
论古法通变二十三
凡用药处方,最宜通变,不可执滯。观仲景以麻黄汤治太阳经发热头痛,脉浮无汗之伤寒,而阳明病脉浮无汗而喘者亦用之;太阳与阳明合病,喘而胸满者亦用之,此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤,本治太阳经发热汗出之中风,而阳明病如疟状,日晡发热,脉浮虚,宜发汗者亦用之;太阳病外证未解,脉浮弱,当以汗解者亦用之;太阴病,脉浮,可发汗者亦用之;厥阴证下利,腹胀满,身疼痛,宜攻表者亦用之,此桂枝汤之通变也。又如小柴胡汤,本治少阳经?痛干呕,往来寒热之伤寒,而阳明病潮热胸?满者亦用之;阳明中风,脉弦浮大,腹满?痛,不得汗,身面悉黄,潮热等证亦用之;妇人中风,续得寒热,经水適断,热入血室,如疟状者亦用之,此小柴胡之通变也。由此观之,可见仲景之意,初未尝逐经执方,而立方之意,多有言不能悉者,正神不可以言传也。所以有此法,未必有此证,有此证,未必有此方。即仲景再生,而欲尽踵其成法,吾知其未必皆相合,即仲景復言,而欲尽吐其新方,吾知其未必无短长。於戏!方乌足以尽变,变胡可以定方,但使学者能会仲景之意,则亦今之仲景也,又何必以仲景之方为拘泥哉。余故曰:用药处方,最宜通变,不当执滯也。虽然,此通变二字,盖为不能通变者设,而不知斯道之理,又自有一定不易之要焉。苟不知要,而强借通变为谭柄,则胡猜乱道,何匪经权,反大失通变之旨矣。
麻黄桂枝辨二十四按:[伤寒论]曰:太阳病,头痛,发热,恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,无汗而喘者,名为伤寒,麻黄汤主之。曰:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风,桂枝汤主之。此以无汗脉紧者为伤寒,故用麻黄汤;有汗脉缓者为中风,故用杜枝汤,是其辨也。又[论]曰:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。然何以又曰:太阳病外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。阳明病,日晡所发热,脉虚浮者,宜发汗,发汗宜桂枝汤,是岂桂枝为止汗者耶?但麻黄汤无芍药,而用麻黄,桂枝汤无麻黄,而用芍药,盖桂枝性散,芍药性敛,以芍药从桂枝,则桂枝不峻,以桂枝从芍药,则芍药不寒。然以芍药之懦,终不胜桂枝之勇,且芍药能滋调营气,適足为桂枝取汗之助,故桂枝汤亦是散剂,但麻黄汤峻,而桂枝汤缓耳。故凡寒邪深固者,恐服桂枝不能解表,则反以助热,所以脉紧无汗者,宜麻黄不宜桂枝;若脉浮缓有汗,或浮弱者,以其风邪尚浅\,宜桂枝不宜麻黄也。此麻黄汤为发表之第一,而桂枝汤则解表之次者也。今时医不能察此,但闻汗不出者,不可与桂枝,便谓桂枝能止汗,误亦甚矣,而不知止汗在芍药,不在桂枝也。但桂枝性温,能强卫气,如[內经]曰:阴气有余,为多汗身寒。仲景曰:极寒反汗出者,此亡阳而汗也,助阳乃可以止汗,则正宜用桂枝矣。又[伤寒论]以太阳病无汗脉紧者为伤寒,汗出脉缓者为中风,此风寒之辨也。然大青龙汤证治曰:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。是岂非太阳中风亦有脉紧无汗者耶?可见风之与寒,本不相远,但风邪浅\而寒邪深耳,浅\属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者,率皆伤寒发热脉紧无汗等证,至於中风一证,谓其脉缓有汗,而復发热者,其病本不多见,即有之,亦必外因者少,而內因者多也。倘学者以风寒二字,及麻黄桂枝二汤,必欲分其阴阳同异,而执以为辞,则失之远矣。本门前卷有风寒辨,宜并察之。论今时皆合病併病二十五余究心伤寒已久,初见合病併病之说,殊有不明,而今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳,三阳同病,病之相合者也。併病者,如太阳先病不解,又併入阳明,少阳之类也。观仲景曰:二阳併病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。若太阳病证不罢者,不可下。按此云转属阳明,则自太阳而来可知也,云太阳病证不罢,则二经皆病可知也。凡併病者,由浅\而深,由此而彼,势使之必然也。此合病併病之义,而不知者皆以此为罕见之证,又岂知今时之病,则皆合病併病耳。何以见之?盖自余临证以来,凡诊\伤寒,初末见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢,止存裏证者,若欲依经如式求证,则未见有如式之病,而方治可相符者,所以令人致疑,愈难下手,是不知合病併病之义耳。今列其大略如左:
合病者,乃两经三经同病也。如初起发热恶寒头痛者,此太阳之证,而更兼不眠,即太阳阳明合病也;若兼呕恶,即太阳少阳合病也。若发热不眠,呕恶者,即阳明少阳合病也。若三者俱全,便是三阳合病。三阳合病者,其病必甚。
三阳与三阴本无合病,盖三阳为表,三阴为裏,若表裏同病,即两感也。故凡有阴阳俱病者,必以渐相传而至,皆併病耳,此亦势所必至,非合病,两感之谓。併病与合病不同,合病者,彼此齐病也;併病者,一经先病,然后渐及他经而皆病也。如太阳先病,发热头痛,而后见目痛,鼻干不眠等证者,此太阳併於阳明也;或后见耳聋?痛,呕而口苦等证者,此太阳併於少阳也;或后见腹满嗌干等证者,此太阳併於太阴也;或后见舌干口燥等证者,此太阳併於少阴也;或后见烦满囊缩等证者,此太阳併於厥阴也。若阳明併於三阴者,必鼻干不眠,而兼三阴之证。少阳併於三阴者,必耳聋呕苦,而兼三阴之证。阴证虽见於裏,而阳证仍留於表,故谓之併。凡患伤寒,而始终热有不退者,皆表邪之未解耳,但得正汗一透,则表裏皆愈,岂非阴阳相併之病乎。今之伤寒率多併病,若明此理,则自有头绪矣。治此之法,凡併病在三阳者,自当解三阳之表,如邪在太阳者,当知为阳中之表,治宜轻清;邪在阳明者,当知为阳中之裏,治宜厚重;邪在少阳者,当知为阳中之枢,治宜和解。此虽解表之大法,然余仍有心法,详载[新方八略]中。故或宜温散,或宜凉散,或宜乎散,或宜补中而散,是又於阴阳交错之理,有不可不参合而酌用者,皆治表之法也。至於病入三阴,本为在裏,如太阴为阴中之阳,治宜微温;少阴为阴中之枢,治宜半温;厥阴为阴中之阴,治宜大温,此阴证之治略也。然病虽在阴,而有兼三阳之併病者,或其邪热已甚,则自宜清火;或其表尚未解,则仍当散邪,盖邪自外入,则外为病本,拔去其本,则裏病自无不愈者,此所以解表即能和中也。若表邪不甚,而裏证为急,又当先救其裏,盖表裏之气,本自相关,惟表不解,所以裏病日增,惟裏不和,所以表邪不散,此所以治裏亦能解表也。但宜表宜裏,或此或彼之间,则自有缓急先后一定不易之道,而非可以疑似出入者,要在乎知病之藪,而独见其必胜之机耳,此又阴阳併病之治略也。惟是病既在阴,必关於臟,臟气为人之根本,而死生係之。故凡诊\阴证者,必当细察其虚实,而补泻寒热,弗至倒施,则今时之治要,莫切乎此矣。
治法二十六
凡治伤寒,不必拘於日数,但见表证,即当治表,但见裏证,即当治裏,因证辨经,隨经施治,乃为良法。若表邪未解,即日数虽多,但有表证而脉见紧数者,仍当解散,不可攻裏也。若表邪已轻,即日数虽少,但有裏证而脉见沉实者,即当攻裏,不可发表也。然此二者,一曰发表,一曰攻裏,皆以邪实者为言也。其有脉气不足,形气不足者,则不可言发言攻,而当从乎补矣。但补有轻重,或宜兼补,或宜全补,则在乎明而慧者之用之如法耳。
伤寒但见发热恶寒,脉紧数,无汗,头项痛,腰脊强,或肢体痠软者,便是表证,不拘日数多寡,即当解散,但於阴阳虚实,不可不预辨也,而於后开汗散方中择宜用之。伤寒但见往来寒热,?痛,口苦而呕,或渐觉耳聋,脉见弦数者,即少阳经半表半裏之证,治宜和解,以新方诸柴胡饮,及小柴胡汤之类,酌宜用之。然少阳之治有三禁,曰不可汗,吐,下也。
伤寒如头痛,发热,恶寒表证之类悉除,反见怕热,躁渴譫语,揭去衣被,扬手掷足,斑黄发狂,或潮热自汗,大便不通,小便短赤,或胸腹胀满疼痛,或上气喘促,脉实有力者,即是传裏之热证,不拘日数多少,即当清裏。如果实邪內结,不得宣通,此必大为涤荡,庶使裏通而表亦通也。然必其胸腹胀满,肠胃燥结,而大满大实坚者,乃可攻之。故法曰:痞满燥实坚,五者具而后可下。又曰:下不嫌迟。盖恐內不实而误攻之,则必致不救矣。
凡治伤寒,如时寒火衰,內无热邪而表不解者,宜以辛温热剂散之;时热火盛而表不解者,宜以辛甘凉剂散之;时气皆平而表不解者,宜以辛甘平剂散之,此解散之要法也。盖人在气交之中,隨气而化,天地之气寒,则宜辛热,天地之气热,则宜辛凉,经文既以冬为伤寒,春为温病,夏为暑病,名既因时而易,则方亦不容不隨时而更也。第以凉散之法,当知所辨,必其表裏俱有热证,方可兼用清凉,若身表虽热,而內无热证者,此以表邪未解,因寒而为热也,不可妄用凉药。盖恐表寒未除,而內寒復至,以寒遇寒,则凝结不解,必將愈甚,经曰:发表不远热,正此之谓也。且舍时从证,尤为治伤寒紧要之法,此又不可不知常变。
凡暑热盛行,瘟疫大起,焦渴斑黄,臟腑如火,此则或用寒肃,以清其裏,或用寒散,以救其表,但当察表裏而酌缓急之宜也。
论虚邪治法二十七
凡伤寒治法,在表者宜散,在裏者宜攻,此大则也。然伤寒死生之机,则全在虚实二字,夫邪之所凑,其气必虚,故伤寒为患,多係乘虚而入者。时医不察虚实,但见伤寒,则动曰伤寒无补法,任意攻邪。殊不知可攻而愈者,原非虚证,正既不虚,邪自不能害之,及其经尽气復,自然病退,故治之亦愈,不治亦愈,此实邪之无足虑也。惟是挟虚伤寒,则最为可畏,使不知固本御侮之策,而肆意攻邪,但施孤注,则凡攻散之剂,未有不先入於胃,而后达於经,邪气未相及,而胃气先被伤矣,即不尽脱,能无更虚?元气更虚,邪將更入,虚而再攻,不死何待?是以凡患伤寒而死者,必由元气之先败,此则举世之通弊也。故凡临证者,但见脉弱无神,耳聋手颤,神倦气怯,畏寒喜暗,言语轻微,顏色青白,诸形证不足等候,便当思顾元气。若形气本虚,而过散其表,必至亡阳;臟气本虚,而误攻其內,必至亡阴,犯者必死。即如元气半虚,而邪方盛者,亦当权其轻重,而兼补以散,庶得其宜。若元气大虚,则邪气虽盛,亦不可攻,必当详察阴阳,峻补中气。如平居偶感阴寒,邪未深入,但见发热身痛,脉数不洪,內无火证,素稟不足者,即当用理阴煎加柴胡,或加麻黄,连进一二服,其效如神,此常用第一方也。此外诸证,如虚在阳分,则当以四柴胡饮,补中益气汤,或八珍汤,理中汤,温胃饮之类,此温中自能发散之治也。若虚在阴分,而液涸水亏,不能作汗,则当用补阴益气煎,三柴胡饮,或三阴煎,左归饮之类,此壮水制阳,精化为气之治也。若阴盛格阳,真寒假热者,则当以大补元煎,右归饮,崔氏八味丸料之类,此引火归原之治也。其有阴盛阳衰之证,身虽发热,而畏寒不已,或呕恶,或泄泻,或背凉如水,或手足厥冷,是皆阳虚之极,必用大温中饮,或理阴煎,不可疑也。若果邪火热甚,而水枯干涸者,或用凉水渐解其热。表未解而固闭者,或兼微解,渐去其寒。若邪实正虚,原有主客不敌之势,使但能保定根本,不令决裂,则邪將不战而自解。此中大有玄妙,余常藉此而存活者,五十年来若干人矣,谨书之以为普济者之则。
补中亦能散表二十八
夫补者所以补中,何以亦能散表?盖阳虚者,即气虚也,气虚於中,安能达表,非补其气,肌能解乎?凡脉之微弱无力,或两寸短小而多寒者,即其证也,此阳虚伤寒也。阴虚者,即血虚也,血虚於裏,安能化液,非补其精,汗能生乎?凡脉之浮芤不实,或两尺无根而多热者,即其证也,此阴虚伤寒也。然补则补矣,仍当酌其剂量,譬之饮酒者,能饮一勺,而与一升,宜乎其至於困也;使能饮一斗,而与一合,其真蚍蜉之撼大树耳。
寒中亦能散表二十九
夫寒中者所以清火,何以亦能散表?盖阳亢阴衰者,即水亏火盛也,水涸於经,安能作汗?譬之干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。夫汗自水生,亦犹是也,如前论言补阳补阴者,宜助精气也;此论言以水济火者,宜用寒凉也。盖补者,补中之不足;济者制火之有余,凡此均能解表,其功若一,而宜寒宜煖,其用不侔,是有不可不辨。
伤寒三表法三十
伤寒者,危病也。治伤寒者,难事也。所以难者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所谓要者,亦惟正气,邪气二者之辨而已,使能知正气之虚实,邪气之浅\深,则尽之矣。夫寒邪外感,无非由表而入裏,由表而入者,亦必由表而出之,故凡患伤寒者,必须得汗而后解。但正胜邪者,邪入必浅\,此元气之强者也。邪胜正者,其入必深,此元气之弱者也。邪有浅\深,则表散有异,正有虚实,则攻补有异,此三表之法所不容不道也。何为三表?盖邪浅\者,逐之於藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之於户牖,散在筋骨也;深入者,逐之於堂室,散在臟腑也。故浅\而实者宜直散,直散者,直逐之无难也。虚而深者宜托散,托散者,但强其主,而邪无不散也。今姑举其略:如麻黄汤,桂枝汤,参苏饮,羌活汤,麻桂饮之类,皆单逐外邪,肌表之散剂也。又如2胡汤,补中益气汤,三柴胡饮,四柴胡饮之类,皆兼顾邪正,经络之散剂也。再如理阴煎,大温中饮,六味回阳饮,十全大补汤之类,皆建中逐邪,臟腑之散剂也。鸣呼!以散药而散於肌表经络者,谁不知之,惟散於臟腑则知者少矣。以散为散者,谁不知之,惟不散之散,则玄之又玄矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精义有如此。
伤寒无补法辨三十一按伤寒一证,惟元气虚者为最重,虚而不补,何以挽回?奈何近代医流,咸谓伤寒无补法。此一言者,古无是说,而今之庸辈,动以为言,遂致老幼相传,確然深信,其为害也,不可胜纪。兹第以一岁之事言之,如万历乙巳岁,都下瘟疫盛行,凡涉年衰及內伤不足者,余即用大温大补兼散之剂,得以全活者数十余人,使此辈不幸而遭庸手,则万无一免者矣。即余一人,於一年之中,所遇若此,其如岁月之长,海字之广,凡为无补所杀者,固可胜量哉!余痛夫枉者之非命,因遍求经传,则並无伤寒无补法之例。必求其由,则惟陶节菴有云:伤寒汗,吐,下后,不可便用参耆大补,使邪气得补,而热愈盛,所谓治伤寒无补法也。此一说者,盖亦本於孙真人之言,云服承气汤得痢瘥,慎不中补也。此其意谓因攻而愈者,本为实邪,故不宜妄用补药,復助其邪耳,初非谓虚证亦不宜补也。此外则有最庸最拙,为万世之害者,莫如李子建之[伤寒十劝],今后世谬传,实基於此,故余於前论直叱其非,并详考仲景[伤寒论],及诸贤之成法,以申明其义焉。矧今人之患伤寒者,惟劳倦內伤,七情挟虚之类,十居七八,传诵伤寒无补者,十有八九,以挟虚之七八,当无补之八九,果能堪乎!而不知以直攻而死者,皆挟虚之辈也。此在眾人,则以传闻之讹,无怪其生疑畏。至若名列医家,而亦曰伤寒无补法,何其庸妄无知,毫不自反,误人非浅\,诚\可丑可恨者也。其有尤甚者,则本来无术,偏能惑人,但逢时病,则必曰:寒邪未散,何可用补?若將邪气补住,譬之关门赶贼\。若此一言,又不知出自何典,乱道异端,尤可恨也。此外又有一辈,曰若据此脉证,诚\然虚矣,本当从补,但其邪气未净,犹宜缓之,姑俟清楚方可用也。是岂知正不能復,则邪必日深,焉能清楚?元阳不支,则变生呼吸,安可再迟?此不知死活之流也。又有一辈,曰此本虚证,如何不补,速当用人参七八分,但以青陈之类,监制用之,自然无害。是岂知有补之名,无补之实,些须儿戏,何济安危,而尚可以一消一补,自掣其肘乎?此不知轻重之徒也。即或有出奇言补者,亦必见势在垂危,然后曰:快补快补。夫马到临涯,收韁\已晚,补而无济,必又曰:伤寒用参者无不死。是伤寒无补之说益坚,而眾人之惑益不可破,虽有仪秦不能辩也。余目睹其受害於此者,盖不可胜纪矣,心切悲之,不得不辩。夫伤寒之邪,本皆自外而入,而病有浅\深轻重之不同者,亦总由主气之有强弱耳。故凡主强者,虽感亦轻,以邪气不能深入也。主弱者,虽轻必重,以中虚不能自固也。此其一表一裏,邪正相为胜负,正胜则生,邪胜则死。倘以邪实正虚而不知固本,將何以望其不败乎?矧治虚治实,本自不同,补以治虚,非以治实,何为补住寒邪?补以补中,非以补外,何谓关门赶贼\?即曰强寇登堂矣,凡主弱者,避之且不暇,尚敢关门乎?既能关门,主尚强也,贼\闻主强,必然退遁,不遁即成禽矣,谓之捉贼\,又何不可?夫病情人事,理则相同,未有正胜而邪不却者。故主进一分,则贼\退一步,谓之內托,谓之逐邪,又何不可,而顾谓之关门耶?矧如仲景之用小柴胡汤,以人参柴胡並用,东垣之用补中益气汤,以参朮升柴並用,盖一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又岂皆补住,关门之谓乎?甚矣,一言之害,杀命无穷,庸医之庸,莫此为甚。余不能以口遍传,故特为此辩,使有能广余之说,以活人一命者,必胜念弥陀经多多矣。
徐东皋曰:汉张仲景著[伤寒论],专以外伤为法,其中顾盼脾胃元气之秘,世医鲜有知之者。观其少阳证,小柴胡汤用人参,则防邪气之入三阴,或恐脾胃稍虚,邪乘而入,必用人参甘草,固脾胃以充中气,是外伤未尝不內因也。即如理中汤,附子汤,黄连汤,炙甘草汤,吴茱萸汤,茯苓四逆汤,桂枝人参汤,人参败毒散,人参白虎汤,阳毒升麻汤,大建中汤等,未尝不用参朮以治外感,可见仲景公之立方,神化莫测。或者谓外伤是其所长,而內伤非所知也,此诚\不知公者也。何今世之医,不识元气之旨,惟见王纶[杂著]戒用人参之谬说,执泥不移,乐用苦寒,攻病之標,致误苍生,死於非命,抑何限耶。间有病家疑信相半,两弗之从,但不速其死耳,直以因循,俟其元气自尽,终莫之救而毙者,可谓知乎?况斯世斯时,人物剧繁,稟气益薄,兼之劳役名利之场,甚至蹈水火而不知恤,耽酒色以竭其真,不谓內伤元气,吾弗信也。观其杂病,稍用攻击而脾胃遂伤,甚则绝谷而死者,可以类推矣。
病宜速治三十二
凡人有感冒外邪者,当不时即治,速为调理,若犹豫隱忍,数日乃说,致使邪气入深,则难为力矣。惟小儿女子,则为尤甚。凡伤寒之病,皆自风寒得之,邪气在表,未有温覆而不消散者,若待入裏,必致延久。一人不愈,而亲属之切近者,日就其气,气从鼻入,必將传染,此其病之微甚,亦在乎治之迟早耳。故凡作汤液,不可避晨夜,觉病须臾,即宜速治,则易愈矣。仲景曰:凡发汗温服汤药,其方虽言日三服,若病剧不解,当促之,可半日中尽三服,即速治之意也。其或药病稍见不投,但有所觉,便可改易。若其势重,当一日一夜,晬时观之,一剂未退,即当復进一剂。最难者不过三剂,必当汗解。其有汗不得出者,即凶候也。
景岳全书卷之七伤寒上终

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