卷之四十謨集小儿则上

作者:张景岳
总论一小儿之病,古人谓之哑科,以其言语不能通,病情不易测。故曰:寧治十男子,莫治一妇人;寧治十妇人,莫治一小儿。此甚言小儿之难也。然以余较之,则三者之中,又为小儿为最易。可以见之?盖小儿之病,非外感风寒,则內伤饮食,以至惊风吐泻,及寒热疳癇之类,不过数种,且其臟气清灵,隨拨隨应,但能確得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤,积痼痴顽者之比,余故谓其易也。第人谓其难,谓其难辨也;余谓其易,谓其易治也,设或辨之不真,则诚\然难矣。然辨之之法,亦不过辨其表裏,寒热,虚实,六者洞然,又何难治之有?故凡外感者,必有表证而无裏证,如发热,头痛,拘急,无汗,或因风搐搦之类是也;內伤者,止有裏证而无表证,如吐泻,腹痛,胀满,惊疳,积聚之类是也;热者必有热证,如热渴,躁烦,秘结,痈疡之类是也;寒者必有寒证,如清冷吐泻,无热无烦,恶心喜热者是也,凡此四者,即表裏寒热之证,极易辨也。然於四者之中,尤惟虚实二字最为紧要,盖有形色之虚实,有声音之虚实,有脉息之虚实,如体质强盛与柔弱者有异也,形色红赤与青白者有异也,声音雄壮与短怯者有异也,脉息滑实与虚细者有异也,故必內察其脉候,外观其形气,中审其病情,参此数者而精察之,又何虚实之难辨哉。必其果有实邪,果有火证,则不得不为治標,然治標之法,宜精简轻锐,適当其可,及病则已,毫毋犯其正气,斯为高手。但见虚象,便不可妄行攻击,任意消耗。若见之不真,不可谓姑去其邪,谅亦无害,不知小儿以柔嫩之体,气血未坚,臟腑甚脆,略受伤残,萎谢极易,一剂之谬尚不能堪,而况其甚乎。矧以方生之气,不思培植而但知剥削,近则为目下之害,远则遗终身之羸,良可嘆也。凡此者,实求本之道,诚\幼科最要之肯綮,虽言之若无奇异,而何知者之茫然也。故余於篇端,首以为言,然非有察察之见者,固不足以语此,此其所以不易也。
阴阳应象大论曰:善诊\者,察色按脉,先別阴阳。审清浊而知部分,视喘息,听声音而知所苦,观权衡规矩而知病所主。按此论虽通言诊\法之要,然尤於小儿为最切也。
初诞法二小儿初生,饮食未开,胃气未动,是诚\清虚之腑,此时开口调燮,极须得宜。保婴诸书皆云分娩之时,口含血块,啼声一出,隨即嚥下,而毒伏於命门,因致他日发为惊风,发热,痘疹等证。此说固似有理,然婴儿通体无非血气所结,而此亦血气之余,何以毒遽如是?即使嚥之,亦必从便而出,何以独留为害?无足凭也。惟是形体初成,固当为之清除。其法於未啼时,用软帛裹指,挖去口中之血,乃用后法,并拭去口中秽恶,此清臟腑。此亦初诞之要法,不可无也。开口法:凡小儿初诞,宜以甘草细切少许,用沸汤泡汁,以淡为妙,不宜太甜,乃用软帛蘸汁,遍拭口中,去其秽浊。隨用胡桃肉去皮嚼极烂,以稀绢或薄纱包如小枣,內儿口中,使吮其汁,非独和中,且能养臟,最佳法也。若母气素寒,小儿清弱者,只以淡姜汤拭口,最能去胃寒,通神明,并可免吐泻之患。此法最妙,人所未知也。拭后仍用核桃法如前。一法以牛黄半分,同硃砂研匀,蜜调如前,与吮为佳,极能辟痰邪,去秽恶,除热安神。然必母气多热,小儿肥盛者可用,清弱者不宜用。一,古法拭口多有用黄连者,不知黄连大寒大苦,而小儿以胃气为主,安得初生即可以苦劣之气相犯,致损胃气,则他日变呕变泻,由此而起矣,大非所宜。一,古法多用硃砂开口者,按陈文中曰:小儿初生,便服硃砂,轻粉,白蜜,黄连,本欲下胎毒,不知此皆伤脾败阳之药,轻粉下痰损心,硃下涎损神,儿实者服之软弱,弱者服之易伤,反致变生诸病,是固不可不察也。
护养法三出《保婴撮要》巢氏曰:小儿初生,肌肤未实,宜用旧絮护其背,不可太暖,更宜数见风日,则血气刚强,肌肉致密,若藏於重幃密室,或厚衣过暖,则筋骨软脆,不任风寒,多易致病。衣服当隨寒热加减,但令背暖为佳,亦勿令出汗,恐表虚风邪易伤。乳哺亦不宜过饱,陈氏所谓忍三分寒,吃七分饱,频揉肚,少洗澡,要肚暖头凉心胸凉,皆至论也。又须令乳母预慎六淫七情,厚味炙?,则乳汁清寧,儿不致疾。否则阴阳偏胜,血气沸腾,乳汁败坏,必生诸病。若屡用药饵,则臟腑阴损,多变败证,可不慎歟。大抵保婴之法,未病则调和乳母,既病则审治婴儿,亦必兼治其母为善。
小儿饮食有任意偏好者,无不致病,所谓爽口味多终作疾也,极宜慎之。尝见王隱君曰:余幼时酷嗜甘飴,忽一日见飴中有蚯蚓伸头而出,自此不敢食飴,至长始知长上为之。此可为节戒之妙法。初生儿看病法四1。初生儿以手捻其头,摸其颐頷,不作声者为无病。总有病,以手指探其口,虽发声而从容咂指者其病轻,若即发声不咂指而色或青红兼紫者,此落地受寒之甚也,其病重,须急辨其形色虚实而治之。若牙关紧闭不纳乳,或硬而不软,其病极重也,此惊邪入足太阳经及足阳明经而然,须急治之,庶可平復。
2。初生儿肥胖色嫩日觉好看者,此其根本不坚,甚非佳兆,且亦最易感邪。凡邪入腑者,近在第二三日见之,其证吐乳,夜啼发哭,腹鸣,皆胎惊之证,然犹浅\而易治。若邪之入臟者,远在六七日见之,此脐风,噤风,撮口风之候,其病深而难医。若大声口噤,舌大痰壅者不治,盖五六日间病传心肺脾三经也。此风气甚盛而无所泄,故形见於喉口牙关声音也。其面额青紫黑色者不治,爪甲青黑者不治,脐青黑者亦不治。凡父母肥者不可生肥儿,父母瘦者亦不可生肥儿。生而肥胖,必当以药敛之,使其肥肉坚实,面转微黄之色则吉,不然则凶。生儿怯弱,必须以药扶助之。若七日之內,肌肉顿肥,则必病矣。过此以往渐肥者,不足虑也。治肥之法,宜清痰湿,解胎毒,预防其风气,亦不可过用峻厉以伤脾气。又当看小儿元气厚薄,厚者十无一失,薄者十无一生。然其中有死者,有不死者,则以病之所生,有真偽也。凡怯弱者,宜专培脾肾为主。
看小儿寿夭法五看小儿法,以听声为先,察色为次。凡声音清亮者生,有回音者生;涩者病,散而无出声者不寿。忽然大声而无病者,须细看其身,恐有疮毒,即须治之。脐带中无血者生,脐带银白色者生。短带紫胀者,於断带之后捻去紫血,可保无虞。额皮宽者寿。卵缝通达黑色者寿,初生下如水泡之状者险。面转微黄之色者吉。生下粉白花色者,必主脐风而死。生下皮宽肉瘦,五六日顿肥者,亦必有脐风之患。生下皮肉不光者死。泣不出声者死。泣而无泪者死。舌如猪肝者死。口角上有紫色如虾须者死。发粗长者生,细软不放者死。阴物不起者死。阴囊不收者死,白者死,赤者死。无粪门者死。臀肉不生者死。股肉不生者不寿。面无彩色者夭。脐带短大紫色者夭。生下浑身银白色者夭。生下有齿者大凶,致伤父母,不然必伤自身。生下未裹即撒尿者,杀父母,荡家财,在世一生劳苦。脉法六凡小儿形体既具,经脉已全,所以初脱胞胎,便有脉息可辨,故通评虚实论曰:乳子病热,脉悬小者,手足温则生,寒则死。乳子病风热,喘鸣肩息者,脉实大也。缓则生,急则死。此轩岐之诊\小儿,未尝不重在脉,亦未尝不兼证为言也。自《水镜诀》及《全幼心鑑》等书,乃有三岁以上当察虎口,寅卯辰,风气命三关之说。其中之可取者,惟曰:脉从寅关起,不至卯关者易治,若连卯关者难治,若寅侵卯,卯侵过辰者,十不救一。只此数语,乃於危急之际,亦可用辨吉凶。至若紫为风,红为伤寒,青为惊,白为疳,及青是四足惊,赤是水惊,黑是人惊,黄是雷惊之类,岂此一线之色,果能辨悉如此,最属无稽,乌足凭也。即今幼科所尚,无不以此为科套,全不知脉而信口胡猜,试问其心,果亦有的確之见否?茫然无据而欲以人子为尝试,良可嘆也。故凡诊\小儿,既其言语不通,尤当以脉为主,而参以形色声音,则万无一失矣。然小儿之脉,非比大人之多端,但察其强弱缓急四者之脉,是即小儿之肯綮。盖强弱可以见虚实,缓急可以见邪正,四者既明,则无论诸证,但隨其病以合其脉,而参此四者之因,则左右逢源,所遇皆道矣。再加以声色之辨,更自的確无疑,又何遁情之有,此最活最妙之心法也。若单以一脉凿言一病,则一病亦能兼诸脉,其中真假疑似,未免胶柱,实有难於確据者。然法不可废,最所当察,故择其得理者,并附於左,亦可以见其概。钱仲阳曰:小儿之脉,气不和则弦急,伤食则沉缓,虚惊则促急,风则浮,冷则沉细,脉乱者不治。
薛氏曰:凡看脉,先定浮沉,迟数,阴阳,冷热。沉迟为阴,浮数为阳。浮主风,沉迟主虚冷,实主有热,紧主癲癇,洪主热盛,沉缓主虚泻,微迟有积有虫,迟涩主胃脘不和,沉主乳食难化,沉细主乳食停滯。紧弦主腹中热痛,牢实主大便秘,沉而数者骨中有热,弦长是肝膈有风,紧数乃惊风为患,四肢掣颤,浮洪乃胃口有热,沉紧主腹痛有寒,虚濡者有气,又主慢惊,芤主大便利血。
声音七声由气发,气实则声壮,气虚则声怯,故欲察气之虚实者,莫先乎声音。如《內经》诸篇有曰:言而微,终日乃復言者,此夺气也。有曰:气海有余者,气满胸中,悗息面赤;气海不足,则气少不足以言。有曰:心气虚则悲,实则笑不休。有曰:手少阴虚则不能言。有曰:內夺而厥,则为瘖俳,此肾虚也。华元化曰:阳候多语,阴证无声。多语者易治,无声者难荣。凡此皆声音虚实之辨,故彼圣人者,闻声知情,无所不达,此声音之学,所以不可忽也。顏色八脉要精微论曰:夫精明五色者,气之华也。赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍璧之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。五色精微象见矣,其寿不久也。
玉版论要篇曰:色夭面脱不治,百日尽已。色见上下左右,各在其要,上为逆,下为从,女子右为逆,左为从,男子左为逆,右为从。
五色篇曰:官五色奈何?曰:青黑为痛,黄赤为热,白为寒,是谓五官。又曰:以色言病之间甚奈何?曰:其色粗以明,沉夭者为甚,其色上行者病益甚,其色下行如云彻散者病方已。经脉篇曰:凡诊\络脉,脉色青则寒且痛,赤则有热。胃中寒,手鱼之络多青矣。胃中有热,鱼际络赤。其暴黑者,留久痺也。其有赤有黑有青者,寒热气也。其青短者,少气也。
凡察色之法,大都青白者少热气,病主阴邪;黄赤者多热气,病主阳监。青主风气,主肝邪,主脾胃虚寒,主心腹疼痛,主暴惊伤心胆之气,主惊风,当察兼色以分急慢。白主气虚,甚则气脱,主无火,主脾肺不足。白兼青者主慢惊,主大小肠泄泻。赤主火,主痰热,主伤寒热证,主烦渴,主急惊躁援,主闭结,主阳邪喘促,主痈疡痘疹。黑属水,主阴寒,主厥逆,主痛极。沉黑主危篤。黄主积聚,主痞块,主脾病,主胀满,主脾疳。黄兼白者主脾寒脾弱,主气虚神怯。黄兼青者主脾虚泄泻,主慢脾风。黄兼赤者主疳热。两颧鲜红,或作或止者,谓之面戴阳,乃真阴虚弱,此非阳证也,不得以热赤同论。钱氏曰:左颊为肝,右颊为肺,额上为心,鼻上为脾,下頦为肾,隨证施治之。
药饵之误九小儿气血未充,而一生盛衰之基,全在幼时,此饮食之宜调,而药饵尤当慎也。今举世幼科既不知此大本,又无的確明见,而惟苟完目前。故凡遇一病,则无论虚实寒热,但用海底兜法,而悉以散风,消食,清痰,降火,行滯,利水之剂,不出二十余味,一套混用,谬称稳当,何其诞也。夫有是病而用是药,则病受之矣,无是病而用是药,则元气受之矣,小儿元气几何,能无阴受其损而变生不测耶?此当今幼科之大病,而医之不可轻任者,正以此也。又见有爱子者,因其清黄瘦弱,每以为虑,而询之庸流,则不云痰火,必云食积,动以肥儿丸,保和丸之类,使之常服。不知肥儿丸以苦寒之品,最败元阳,保和丸以消耗之物,极损胃气,谓其肥儿也,而適足以瘦儿,谓其保和也,而適足以违和耳。即如抱龙丸之类,亦不宜轻易屡用。余尝见一富翁之子,每多痰气,或时惊叫,凡遇疾作,輒用此丸,一投即愈,彼时以为神丹,如此者不啻十余次。及其长也,则一无所知,凝然一痴物而已,岂非暗损元神所致耶。凡此剋伐之剂,所以最当慎用,故必有真正火证,疳热,乃宜肥儿丸及寒凉等剂;真正食积,胀满,乃宜保和丸及消导等剂;真正痰火喘急,乃宜抱龙丸及化痰等剂,即用此者,亦不过中病即止,非可过也。若无此实邪可据,而诸见出入之病,则多由亏损元气,悉当加意培补,方是保赤之主。倘不知此而徒以肥儿,保和等名,乃欲藉为保障,不知小儿之元气无多,病已伤之,而医復伐之,其有不萎败者鲜矣。此外,如大黄,芒硝,黑丑,芫花,大戟,三稜,蓬朮之类,若非必不得已,皆不可轻易投也。
小儿诊\治大法十凡小儿之病,本不易察,但其为病之源,多有所因,故凡临证者,必须察父母先天之气,而母气为尤切。如母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾肾不足者,子亦如之。凡骨软行迟,齿迟语迟,囱门开大,疳热脾泄之类,多有由於母气者。虽父母之气俱有所稟,但母气之应在近,父气之应在远。或以一强一弱而偏得一人之气者,是皆不可不察。至若稍长而咎纵欲,或调摄失宜而自为病者,此又当察其所由,辨而治之。如果先天不足,而培以后天,亦可致寿。虽曰先天俱盛,而或父母多慾,或抚养失宜,则病变百端,虽强亦夭。此中几圆理微,贵在知常知变也。
撮口脐风十一初生小儿撮口脐风者,因胎中受热,或初生不慎,为风寒所侵,遂致聚唇撮口,眼闭口噤,啼声如雅,或声不能出,或舌上如粟,或口吐白沫,或喉痰潮响,或气息喘急,甚者舌强面青,腹胀青筋,吊肠牵痛。百日內病甚者多不治。脐风者,以断脐之后,为水湿风邪所侵,因致腹胀脐肿,四肢柔直,啼不吮乳,甚则发搐。若脐边青黑,手拳口噤者,是为內搐,不可治。凡治此之法,痰盛者当先治痰,火盛者当先清火,若无火无痰者,专当温补脾胃。凡断脐不盈尺,多患此者。齿齦有泡如粟,以绵裹指,蘸温水擦破,口即开,不用药。七日內患此者,百无一生。脐风果因浴拭外伤皮肤者,用绵灰或枯矾\末掺之即愈。若因剪脐短少,或因束縳不紧或因牵动,风入脐中,或因铁器断脐,冷气传於脾络,以致前证者,口內有小泡,急掐破去其毒水,以艾灸脐中,亦有得生者。治法多端,无如灸法。若因乳母肝脾郁怒,或饮食生冷辛热,致儿为患者,当治其母。钱氏云:撮口因浴后拭脐,风邪所入而作,用益黄散补之。陈无择云:视其牙齦有泡,擦破之。口既开,用真白殭蚕略烘为末,蜜调涂口內。《保婴集》云:小儿百日脐风马牙,当作胎毒,泻足阳明之火,用鍼挑破,以桑树白汁涂之。
田氏治噤风,用天南星为末,加片脑少许,以指蘸姜汁擦牙齦,立开。或用牛黄,以竹沥调服一字,隨以猪乳滴於口中。
惊风十二惊风之要领有二,一曰实证,一曰虚证而尽之矣。盖急惊者,阳证也,实证也。乃肝邪有余而风生热,热生痰,痰热客於心膈间,则风火相搏,故其形证急暴而痰火壮热者,是为急惊。此当先治其標,后治其本。慢惊者,阴证也,虚证也。此脾肺俱虚,肝邪无制,因而侮脾生风,无阳之证也。故其形气病气俱不足者,是为慢惊,此当专顾脾肾以救元气。虽二者俱名惊风,而虚实之有不同,所以急慢之名亦异。凡治此者,不可不顾其名以思其义。
论惊风证治十三1。小儿惊风,肝病也,亦脾肾心肺病也。盖小儿之真阴未足,柔不济刚,故肝邪易动,肝邪动则木能生火,火能生风,风热相搏则血虚,血虚则筋急,筋急则为掉眩反张,搐搦强直之类,皆肝木之本病也。至其相移,木邪侮土则脾病,而为痰,为吐泻;木盛金衰则肺病,而为喘促,为短气;木火上炎则心病,而为惊叫,为烦热;木火伤阴则肾病,而为水涸,为血燥,为干渴,为汗不出,为搐,为?,此五臟惊风之大概也。治此之法有要存焉,盖一曰风,二曰火,三曰痰,四曰阳虚,五曰阴虚,但能察此缓急则尽之矣。所谓风者,以其强直掉眩皆属肝木,风木同气,故云惊风,而实非外感之证。今人不明此义,但为治风必须用散,不知外来之风可散,而血燥之风不可散也。故凡如防风,荆芥,羌活,独活,细辛,干葛,柴胡,紫苏,薄荷之类,使果有外邪发热无汗等证,乃可暂用,如无外邪,则最所当忌,此用散之不可不慎也。所谓痰火者,痰凝则气闭,火盛则阴亏,此实邪之病本也。若痰因火动,则治火为先,火以痰留,则去痰为主。火之甚者,宜龙胆草,山梔子,黄连,黄檗,石膏,大黄之属;火之微者,宜黄芩,知母,玄参,石斛,地骨皮,木通,天麻之属。痰之甚者,宜牛黄,胆星,天竺黄,南星,半夏,白芥子之属;痰之微者,宜陈皮,前胡,海石,贝母,天花粉之属。此外,如硃砂之色赤体重,故能入心镇惊,內孕水银,故善透经络,坠痰降火。雄黄之气味雄悍,故能破结开滯,直达横行。冰片,麝香,乃开窍之要药;琥珀,青黛,亦清利之佐助而已。又如殭蚕,全蝎,蝉蜕之属,皆云治风,在殭蚕味咸而辛,大能开痰涎,破结气,用佐痰药,善去肝脾之邪,邪去则肝平,是即治风之谓也。全蝎生於东北,色青属木,故善走厥阴,加以盐味咸而降痰,是亦同气之属,故云治风,较之殭蚕,此其次矣。蝉蜕性味俱薄,不过取其清虚轻蜕之义,非有实济不足恃也。凡惊风之实邪,惟痰火为最,而风则次之,治实之法,止於是矣。然邪实者易制,主败者必危。盖阳虚则阴邪不散而元气不復;阴虚则营气不行,而精血何来?所以惊风之重,重在虚证,不虚不重,不竭不危,此元精元气相为並立,有不容偏置者也。故治虚之法,当辨阴阳,阳虚者宜燥宜刚,阴虚者宜温宜润。然善用阳者,气中自有水;善用阴者,水中自有气,造化相须之妙,既有不可混,又有不可离者如此。设有谓此非小儿之药,此非惊风之药者,岂惊风之病不属阴阳,而小儿之体不由血气乎?若夫人者,开口便可见心,又乌足与论干坤合一之道。诸补之法具详如左。2。惊风反张,强直转筋等病,在经筋篇曰:足少阴之筋病,足下转筋及所过而结者皆痛。病在此者,主癇瘛及痉。在外者不能俛,在內者不能仰,故阳病者腰反折不能俛,阴病者不能仰。又曰经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸。
急惊风十四急惊之候,壮热痰壅,窜视反张,搐搦颤动,牙关紧急,口中气热,颊赤唇红,饮冷便结,脉浮洪数。此肝邪风热,阳盛阴虚证也。治此之法,当察缓急,凡邪盛者,不得不先治其標。若痰甚喘急者,宜抱龙丸,琥珀散,清膈煎,梅花饮之类主之。火盛而烦热者,宜凉惊丸,抑青丸,或黄连安神丸,牛黄散,及山梔,黄连,龙胆草之属。火盛燥热而大便秘结者,宜泻青丸,或以为汤煎服之,或利惊丸亦可。若外感风寒,身热为惊者,当解其表,宜抑肝散倍加柴胡,或参苏饮,五积散,星苏散之类,择而用之。若表邪未解而內亦热者,宜钱氏黄龙汤。若惊气渐退而火未清者,宜安神镇惊丸。凡以上者,皆急则治標之法,但得痰火稍退,即当调补血气,如后附薛氏之法,或参用慢惊诸治以防虚败,此幼科最要之法。前哲有云:小儿易为虚实,攻伐之药,中病即止,不可过剂,诚\至言也。大抵此证多属肝胆脾肾阴虚血燥,风火相搏而然,若不顾真阴,过用袪风化痰之药,则脾益虚,血益燥,邪气绵延,必成慢惊矣。此中阴虚之义,皆人所不知,当阅小儿补肾论,始见其详。论载第二卷二五。
东垣曰:急惊者,风木旺也。风木属肝,肝邪盛必传剋於脾。欲治其肝,当先实脾后泻风木。
楼全善曰:急惊属木火土实。木实则搐而有力,及目上视,动札频睫;土实则身热面赤,而不吐泻,偃睡合睛。治法宜凉宜泻,而用凉惊利惊等丸。亦有因惊而发者,以致牙关紧急,壮热等证,此內有实热,外挟风邪,当截风定搐。若痰热尚盛,宜微下之。痰热既泄,;急宜调养胃气。搐定而痰热少退,即宜调补脾气。
薛氏曰:此肝经血虚,火动生风。盖风生则阴血愈散,阴火愈炽;火动则肺金愈亏,肝邪愈盛。宜滋肝血,养脾气。若屡服袪风化痰,泻火辛散之剂,便宜认作脾虚血损,急补脾土。若风火相搏,发热抽搐,目?筋挛,痰盛者,用四物,鉤藤鉤以生肝血,清肝火,用四君子加当归以补脾土,生肺金。若肝经血燥,发热惊搐,目?筋挛,痰盛者,用六味丸以滋肾水,四君子加芍药以补脾土。若肺金剋肝木,用地黄丸以益肝血,加芍药,木香以平肺金。若屡用惊药而脾胃虚寒者,须用六君子汤以补脾土,丁香,木香以培阳气。若脾土虚寒,肾水反来侮土,而致中寒腹痛,吐泻少食等证者,用益黄散以补脾土而泻水,庶几不致慢惊矣。但治小儿,当审察虚实,凡证属有余者,病气也,不足者,元气也,故有余当认为不足,思患预防,斯少失矣。
慢惊风十五慢惊之候,多由吐泻,因致气微神缓,昏睡露睛,痰鸣气促,惊跳搐搦,或乍发乍静,或身凉身热,或肢体逆冷,或眉唇青赤,面色淡白,但其脉迟缓,或见细数,此脾虚生风,无阳证也。小儿慢惊之病,多因病后,或以吐泻,或因误用药饵,损伤脾胃所致。然亦有小儿脾胃素弱,或受风寒,则不必病后,及误药者亦有之,总属脾肾虚寒之证。治慢惊之法,旦当速培元气,即有风痰之类,皆非实邪,不得妄行消散,再伤阳气,则必致不救。凡脾土微虚,微泻而內不寒者,可平补之,宜六神散,四君子汤,或五味异功散。脾肾俱虚而臟平无寒者,宜五福饮,且阴血生於脾土,又宜四君子加当归,枣仁。脾气阳虚微寒者,宜温胃饮,理中汤,五君子煎。脾气虚寒多痰者,宜六君子汤,或金水六君煎。脾肾阴阳俱虚而寒者,惟理阴煎为最妙。脾肾虚寒之甚,或吐泻不止者,宜附子理阴煎,再甚者宜六味回阳饮,或四味回阳饮,量儿大小与之。脾肾虚寒泄泻不止者,宜胃关煎。
薛氏曰:《保婴集》云:急惊屡发屡用攻泻,则脾损阴消而变为慢惊者多矣。当补脾养血,佐以安心,清肺,制木之药,最为切当。窃谓前证多因脾胃亏损,肝木所胜,外虚热而內真寒也。但用五味异功散加当归,佐以鉤藤饮,以补脾土,平肝木,亦多得效。如不应,用六君加炮姜,木香,温补脾土。更不应,急加附子以回阳。若用逐风,驱痰之药,反促其危也。愚按附子温中回阳,为慢惊之圣药也,如元气未脱,用之无有不效,气脱甚者,急宜炮用之。
《保婴撮要》曰:凡元气亏损而至昏憒者,忽灸百会穴,若待下痰不愈而后灸之,则元气脱散而不救矣。此乃臟腑传变已极,总归虚处,惟脾受之,无风可逐,无惊可疗,因脾虚不能摄涎,故津液妄泛而似痰者,但当以温补脾胃为主。若不审其因,泛用袪风化痰之剂,则脾气益伤,阴血益损,病邪益甚而危矣。
楼全善曰:木虚则搐而无力,火虚则身寒,口中气冷,土虚则吐泻,睡而露睛,治宜温补脾胃,用六君子汤,五味异功散之类。
大惊卒恐十六小儿忽被大惊,最伤心胆之气。口问篇曰:大惊卒恐则气血分离,阴阳破散,经络厥绝,脉道不通。阴阳相逆,经脉空虚,血气不次,乃失其常,此《內经》概言受惊之病有如此。矧小儿血气尤非大人之比,若受大惊,则其神气失散,溃乱不堪,尚何实邪之有。斯时也,收復正气犹恐不暇,顾可復为清散耶?即如硃砂,琥珀之类,不过取其镇重之意,亦非救本之法。今幼科诸书皆以大惊之证,例作急惊论治,误亦甚矣。不知急惊,慢惊,一以风热,一以脾肾之虚皆不必由惊而得。而此以惊恐致困者,本心胆受伤,神气陡离之病,所因不同,所病亦异,胡可以同日语也。
治大惊气散之病,当以收復神气为主,宜《秘旨》安神丸,七福饮,茯神汤,团参散,独参汤之类,加金银等物煎服之。
惊啼十七小儿惊啼,证本与惊风不同,亦与大惊卒恐者有异。盖小儿肝气未充,胆气最怯,凡耳闻骤声,目视骤色,虽非大惊卒恐,亦能怖其神魂。醒时受怖,寐则惊惕,或振动不寧,或忽尔啼叫,皆神怯不安之证。总宜安神养气为主,如独参汤,团参散,七福饮,《秘旨》安神丸之类,皆其所宜。若微烦热者,宜生脉散。热甚者,宜硃砂安神丸,或导赤散。惊哭多泪,忽啼忽止者是惊惕。啼叫无泪,声长不扬者是腹痛。
发搐十八搐,抽搐也,是即惊风之属,但暴而甚者,谓之惊风,微而缓者,谓之发搐。发搐不治,则渐成惊风矣。虽钱氏等书,皆以时候之气,分五臟之证为论治,然病变不测,有难以时气拘者,是不若察见在之形证,因臟腑之虚实,隨宜施治者之为得也。总之,小儿之实证无他,惟东方之实及中央之滯耳。盖东方木实则生火生风,而为热为惊;中央土实则生湿生滯,而为痰为积。知斯二者,则知所以治实矣。若小儿之虚证,则五臟皆有之,如心虚则惊惕不安,肺虚则气促多汗,脾虚则为呕吐,为暴泄,为不食,为痞满倦臥,为牙紧流涎,为手足牵动,肝虚则为筋急血燥,为抽搐劲强,为斜视目瞪,肾虚则为二便不禁,为津液枯槁,为声不出,为戴眼,为肢体厥逆,为火不归源。知此五者,则知所以治虚矣。然此虚实之证,固亦多有疑似者,但以形色,声音,脉息参而察之,则无有不瞭然者。诸治实之法,当从急惊,治虚之法,当从慢惊,及如后夜啼诸治法,已尽其蕴,当并察之。总之,诸言实者,乃邪气之实,非元气之实也。故治此者,切不可伤及元气。若病已久,尤当专顾脾肾,则根本完固,诸无不愈矣。钱仲阳曰:惊癇发搐,男左视无声,右视有声,女右视无声,左视有声,此相胜也。盖左为肝部,右为肺部,金木相胜故耳。若握拳拇指在內,女为顺;拇指在外,男为顺,顺则易治,逆则难治。
薛氏曰:寅卯辰时搐而发热作渴,饮冷便结,属肝胆经虚热,用柴芍参苓散;作渴引饮,自汗盗汗,属肝胆经血虚,用地黄丸;口吻流涎,属肝木剋脾土,用六君子汤。巳午未时发搐,若兼作渴饮水,属风火相搏,以地黄丸补肝,导赤散,凉惊丸治心。若作渴饮汤,体倦不乳,土虚而木王也,用地黄丸以补肾,六君子汤以补脾。申酉戌时微搐而喘,目微斜,身似热,睡而露睛,大便淡黄,属脾肺虚热,用异功散;若手足逆冷,或喘泻不食,属脾肺虚寒,用六君,炮姜,木香;久病而元气虚者,用六君子,六味丸二药主之。亥子丑时微搐身热,目睛紧斜,吐泻不乳,厥冷多睡,属寒水侮土,用益黄散;未应,用六君,姜,桂。伤风发搐,口中气热,呵欠,手足动者,名假搐,用大青膏发散风邪。伤风发搐,口气不热,肢体倦怠,用异功散补脾土,鉤藤饮清肝木。若因风邪內郁,发热而变诸证者,当理肺金,清风邪。若外邪既解而內证未除,当理肺补脾。若停食发搐,呕吐乳食者,宜用消食丸。若伤食后发搐,身热困睡,呕吐不思乳食者,当先定搐,后用白饼子下之。若食既散而前证仍作,或变他证者,脾土伤而肝木乘之也,用六君子加鉤藤鉤以健脾平肝。若肺经亏损而致惊搐等证者,当补脾肺以平肝心,则惊搐自止矣。如手足冷汗,搐眉搐肚,日夜不止,名真搐,当用人参汤,川乌,全蝎等药,平其胃气。百日內发搐,真者內生风,二,三次必死;假者外生风,虽频发不死。百日內搐亦有因乳母七情厚味所致者,当兼治其母,而以固胃为先,不可逕治其儿也。若涎入心脾则不能言,用凉心,镇惊,下痰之药。逆搐者不治。若吐泻后变证者亦不治。大凡发搐,因风者则面青目赤,因惊则叫呼搐搦,因食则噯吐气闷,脾肺虚则生粘痰,喉间作锯声。此乃心火不能生脾土,脾土不能生肺金,以致肺不能主气,脾不能摄涎,故涎气泛上而喉中作声耳。若用袪风治痰之剂,则气散阴消而促其危矣。
夜啼十九小儿夜啼不安,按《保婴》等书云:夜啼有二,曰脾寒,曰心热也。夜属阴,阴胜则脾臟之寒愈盛,脾为至阴,喜温而恶寒,寒则腹中作痛,故曲腰而啼,其候面青,手腹俱冷,不思乳食是也,亦曰胎寒,宜鉤藤饮。寒甚者,理中丸。若曲腰啼叫,哭而无泪者,多係腹痛,宜木香散,或用温胃饮加木香。若脾肾寒甚而兼带作痛者,宜陈氏十二味异功散。若过用乳食,停滯作痛,邪实无虚而啼者,宜保和丸,和胃饮加减主之。甚者宜消食丸。若阴盛阳衰,心气不足,至夜则神有不安而啼叫者,宜四君子汤,五味异功散,或七福饮,《秘旨》安神丸。若面青手冷,阳气虚寒,心神惊怯而啼者,宜五君子煎,或六味异功煎。甚者宜七福饮加炮干姜,肉桂。若兼泄泻不乳,脾肾虚弱也,宜六神散。甚者,养中煎,胃关煎。若兼吐泻少食,脾胃虚寒也,宜五君子煎,温胃饮,或六味异功煎加炮木香。若大便不化,食少腹胀,髀气虚弱也,宜五味异功散,或五君子煎加木香。若面色白,黑睛少,至夜分阴中阳虚而啼者,此肝肾之不足也,宜六味丸,八味丸,理阴煎。若见灯见火愈啼者,心热也。心属火,见火则烦热內生,两阳相搏,故仰身而啼,其证面赤手腹俱暖,口中气热是也。火之微者,宜生脉散,导赤散;火之甚者,宜硃砂安神丸,人参黄连散。若肝胆热甚,木火相搏者,宜柴胡清肝散。大都此证,或因吐泻,內亡津液,或稟赋肾阴不足,不能滋养肝木,或乳母恚怒,肝火侮金,当用六君子汤补脾以生肺金,地黄丸壮肾水以滋肝木。若乳母郁闷而致者,用加味归脾汤。乳母暴怒者,加味小柴胡汤。乳母心肝热搏者,柴胡清肝散。若因惊夜啼者,宜从前惊啼论治。
发热二十小儿发热证,其最要者有四:一则外感发热,二则疮毒发热,三则痘疹发热,四则疳积发热。凡此四者之外,如饮食,惊风,阴虚,变蒸之类,虽亦有之,然各有其说,均当详辨。
发热当辨虚实,如实则面赤气粗,口燥唇疮作渴,喜冷饮水,大小便难,或掀衣露体,烦啼暴叫,声洪脉强,伸体而臥,睡不露睛,手足指热,皆为实证。实以邪气有余,或可散邪,或宜清火。虚则面色青白,气怯神倦,恍惚软弱,口鼻微冷,不喜寒凉,饮汤安静,泄泻多尿,呕恶惊惕,上盛下泄,抱腹喜按,乍凉乍温,夜则虚汗,臥则露睛,屈体而臥,手足指冷,脉息缓弱,皆为虚证。虚以正气不足,最宜调补,或兼解邪虽有发热外证,必不可妄用寒凉,及任意消散剋伐等剂。
外感发热治法二十一凡小儿无故发热,多由外感风寒。若寒邪在表未解者,必有发热头痛,或身痛无汗,或鼻塞流涕,畏寒拘急,脉见紧数者是也。凡暴感者,极易解散,一汗可愈。但察其气血平和,別无实热等证,或但倦怠昏睡者,则但以四柴胡饮,或五柴胡饮为主,酌儿大小而增减其剂。此法先固其中,次解其表,庶元气无伤,而邪且易散,最为稳当极妙之法。有云小儿何虚,乃堪此补,及又有补住邪气之说,皆寸光昧理之谈,不可信也。若胃气微见虚寒者,宜五君子煎加柴胡,或以理阴煎加减用之最妙。元气颇强而能食者,宜正柴胡今。兼內热火盛而外邪未解者,宜一柴胡饮,或钱氏黄龙汤。壮热火盛往来寒热者,宜柴芩煎。寒气盛者,宜二柴胡饮。寒邪盛而中气微虚者,宜五积散。伤寒见风,身热兼嗽而中气不虚者,宜柴陈煎。若中气不足而兼热兼嗽者,宜金水六君煎。冬受寒邪,至春夏而发热者,是为小儿正伤寒,但取效稍迟,然治法不能外此。
新按:余之仲儿,生於乙卯五月,於本年初秋,忽尔感寒发热,脉微紧。然素知其臟气属阴,不敢清解,遂与芎,苏,羌,芷,细辛,生姜之属,冀散其寒,一剂下咽,不惟热不退而反大泻作,连二日泻不止而喘继之,愈泻则愈喘。斯时也,將谓其寒气盛耶,何以用温药而反泻?將谓其火刑金耶,岂以清泻连日而尚堪寒凉?將谓表邪之未除耶,则何以不利於疏散?束手无策,疑惧已甚,且见其表裏俱剧,大喘垂危,又岂浅\易之剂所能挽回?因沉思良久,渐有所得,乃用人参二钱,生姜五片,煎汁半盏,然未敢骤进,恐再加喘,必致不救。因用茶匙挑与二,三匙,即怀之而旋走室中,徐察其呼吸之进退,然喘虽未减,而亦不见其增甚,乃又与三,四匙,少顷,则觉其鼻息似乎少舒,遂放胆与小鍾,更觉有应,自午及酉,完此一剂。適一医至,急呼曰:误矣,误矣!焉有大喘如此而尚可用参者?速宜以抱龙丸解之。余诺之而不听。乃復以人参二钱五分,如前煎汤,自酉至子尽其剂,剂完而气息遂平,齁齁大睡,泻亦止而热亦退矣。此所以知其然者,观其因泻反喘,岂非中虚?设有实邪,自当喘隨泻减,是可辨也。向使误听彼医,易以清利,中气一脱,即当置之死地,必仍咎余之误用参也。孰是孰非,何从辨哉。余因纪此,以见温中散寒之功,其妙有如此者。
外感发热弗药可愈二十二凡小儿偶然发热者,率由寒热不调,衣被单薄,柔弱肌腠,最易相感,感则热矣。余之治此,不必用药,但於其熟睡之顷,夏以单被,冬以绵被,蒙头松盖,勿壅其鼻,但以稍暖为度,使其鼻息出入皆此暖气,少顷则微汗津津,务令上下稍透,则表裏通达而热自退矣。若冬月衣被寒凉,汗不易出,则轻搂著身,赤体相贴,而上覆其面,则无有不汗出者。此余近年养儿至妙之法,百发百中者也。若寒邪甚者,两三微汗之,无有不愈。然此法惟行於寅卯之际,则汗易出而效尤速。
诸热辨证二十三1。小儿发热,若热隨汗退者,即外感证也。其有取汗至再而热不退者,必痈毒,痘疹之候,俟其形见,当於本门求法治之。若是疮毒,但当辨其阴证阳证,阳证宜清火解毒,阴证宜托裏助阳。方治详具外科。若汗出热不退,別无痈肿而耳后红筋灿然,及眼如包泪,或手指尖冷,脉紧数者,必是痘疹,方治详具痘疹门。
2。小儿饮食內伤,本无发热之证,盖饮食伤臟,则为胀为痛,为吐为泻,本非肌表之病,焉得发热。故调经论曰:邪之生於阳者,得之风雨寒暑,生於阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。此自不易之理也。今人但见小儿发热,则多言伤食而妄行消导,谬亦甚矣。其或饮食內伤,风寒外感,表裏兼病而发热者,亦常有之。然此当察其食之有停无停,酌而治之,亦非可混行消耗。盖恐內本无滯而妄加剋伐,则亏损中气,以致外邪难解,则病必滋甚。
3。小儿疳积发热,此诚\饮食內伤所致,然必成痞成疳,阳明郁积既久,所以外俱热,是非暴伤饮食者之比,亦非肌表发热者之比,方治详具疳积条。4。小儿有阴虚发热之证,及变蒸发热之说。凡阴虚发热者,此即小儿劳损证也,亦名为童子劳,此当於虚损门求法治之。至若变蒸之说,则辨在本条,并当详察。
钱仲阳曰:潮热者,时间发热,过时即退,来日依时而发,此欲发惊也。壮热者,常热不已,甚则发惊癇也。风热者,身热而口中气热,乃邪外感也。温热者,肢体微热,热不已则发惊搐。壮热恶风寒,为元气不充,表之虚热也。壮热不恶风寒,为外邪所客,表之实热也。壮热饮汤,为津液短少,裏之虚热也。壮热饮水,为內火销烁,裏之实热也。脉尺寸俱满为重实。尺寸俱弱为重虚。脉洪大,或缓而滑,或数而鼓,此热盛拒阴,虽形证似寒,实非寒也。热而脉数,按之不鼓,此寒盛格阳,虽形证似热,实非热也。发热恶热,大渴不止,烦躁肌热,不欲近衣,其脉洪大,按之无力,或兼目痛鼻干者,此血虚发热也,当补其血。如不能食而热,自汗出者,气虚也,当补其气。
內热证二十四內热与外热不同,內热以五內之火,热由內生,病在阴分,故內热者宜清凉,不宜升散,升散则內火愈炽,火空则发也,外热以肤腠之邪,风寒外袭,病在阳分,故外热者宜解散,不宜清降,清降则表热愈留,外內合邪也。此外热內热之治,其不同者有如此。欲分內外之辨,则外热者,其至必骤;內热者,其来必缓。但察其绝无表证,而热在臟腑,七窍,三焦,二阴,筋骨,肌肉之间者,皆是內热之证。但內热之证,亦有虚实,实者宜从正治,虚者当从反治,反正之间,有冰炭之异,非可混也。凡实热之在內者,古法治分五臟,宜从正治。心热者,宜泻心汤,导赤散,安神丸。肝热者,泻青丸,柴胡饮子,龙胆汤。脾热者,泻黄散。肺热者,轻则泻白散,地骨皮散,重则凉膈散。肾热者,滋肾丸,滋阴八味丸。实热则宜疏下,虚热则宜调补。肢体热,轻则惺惺散,重则人参羌活散。大便秘者,二黄犀角散,四顺清凉饮。余热不退者,地骨皮散。大小便血者,保阴煎。血热妄行者,清化饮。三焦火盛,上下热甚者,抽薪饮。小水热痛者,大分清饮。阳明內热,烦渴头痛,二便秘结者,玉泉散。阳明火盛,兼少阴水亏者,玉女煎。凡元气虚而为热者,必真阴不足,皆假热证也,宜从反治。心脾肺气虚假热者,五君子煎,人参理中汤。五臟气血俱虚假热者,五福饮。肝肾真阴不足假热者,轻则六味地黄汤,甚则理阴煎。肝肾血虚假热者,大营煎,五物煎。肝肾阴虚,上热下寒,则阳无所附而格阳为热者,六味回阳饮,或八味地黄汤。肝经血虚生风而热者,四物加天麻,鉤藤鉤。汗后血虚而热甚者,六神散加粳米。汗后气虚而恶寒发热者,补中益气汤。汗后阴虚,阳无所附而热者,四物汤加参,耆。汗后阳虚,阴无所附而热者,四君子加芎,归。久从温补而潮热不退,脉见滑大者,五福饮加地骨皮,或加知母。凡婴儿诸热有因別证而作者,当从所重者而治之。若乳下婴儿,当兼治其母以调之。小儿上论列方二十五四君子汤补一。五味异功散补四。团参散小十。四物汤补八。金水六君煎新和一。理中汤热一。七福饮新补七。四味回阳饮新热一。理阴煎新热三。独参汤补三五。六味地黄丸补百二十。茯神汤小六十。大营煎新补十四。滋阴八味丸新寒十七。清化饮新因十三。益黄散和十九。五君子煎新热六。六君子汤补五。六味异功煎新热七。五物煎新因三。五福饮新补六。人参理中汤热一。温胃饮新热五。胃关煎新热九。六味回阳饮新热二。生脉散补五六。养中煎新热四。八味地黄丸补一二一。滋肾丸寒一六三。保阴煎新寒一。补中益气汤补三十。六神散小五一。加味归脾汤补三三。柴胡饮子小三十。一柴胡饮新散一。人参黄连散小十七。五柴胡饮新散六。钱氏黄龙汤小二五。五积散散三九。星苏散小二四。硃砂安神丸寒一四二。鉤藤饮小六六。泻白散寒四二。《秘旨》安神丸小七一。抑肝散小六七。泻青丸寒一五一。东垣凉膈散痘八三。龙胆汤小八二。玉泉散新寒十五。地骨皮散小三一。大青膏小六八。小柴胡汤散十九。柴胡清肝散寒五九。二柴胡饮新散二。四柴胡饮新散四。二黄犀角散小二九。柴芩煎新散十。柴陈煎新散九。四顺清凉饮攻二五。参苏饮散三四。惺惺散小二三。黄连安神丸寒一四二。泻黄散寒五七。泻心汤寒二七。安神镇惊丸小七六。抑青丸小九八。抽薪饮新寒三。大分清饮新寒五。玉女煎新寒十二。导赤散寒一二二。消食丸小三七。清膈煎新寒九。利惊丸小九七。抱龙丸小八五。牛黄散小二七。白饼子小三九。保和丸小三五。陈氏十二味异功散痘二二。和胃饮新和五。凉惊丸小九六。琥珀散小八一。梅花饮小八三。肥儿丸小百十一。木香散痘二一。人参羌活散小二六。
备用方具列小儿方中,所当详阅。
景岳全书卷之四十终

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