卷之二十明集杂证謨

作者:张景岳
呕吐经义至真要大论曰:诸痿喘呕,皆属於上。诸逆冲上,皆属於火。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属於热。
脉解篇曰:太阴所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。少阴所谓呕欬上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕欬上气喘也。
经脉篇曰:足太阴之脉,挟咽,连舌本,散舌下,其支者,復从胃,別上膈,注心中。是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫。足厥阴肝所生病者胸满呕逆。举痛论曰:寒气客於肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。
六元正纪大论曰:少阳所至,为呕涌。厥阴所至,为?痛呕泄。邪气藏府病形篇曰:胆病者,善太息,口苦,呕宿汁。肝脉缓甚为善呕。肾脉微缓为洞,洞者,食不化,下嗌还出。
四时气篇曰:善呕,呕有苦,长太息,心中憺憺,恐人將捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。刺禁论曰:刺中胆,一日半死,其动为呕。
诊\要经终论曰:太阴终者,腹胀闭不得息,善噫,善呕,呕则逆,逆则面赤。
五味论曰:苦走骨,多食之令人变呕。
论证共四条1。呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气內逆,或以痰饮火气聚于胸中,或以表邪传裏,聚于少阳,阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。所谓虚者,或其本无內伤,又无外感,而常为呕吐者,此既无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。凡呕家。虚实皆以胃气为言,使果胃强脾健,则凡遇食饮,必皆运\化,何至呕吐?故虽以寒热飢饱,大有所伤,亦不能动,而滋略有所触,便不能胜,使非胃气虚弱,何以若此?此虚实之原,所当先察,庶不致误治之害。
2。凡胃气本虚,而或停滯不行者,是又虚中有实,不得不暂从清理,然后可以培补。又或虽有停滯,而中气虚困不支者,是又所急在虚,不得不先顾元气,而略兼清理。此中本末先后,自有確然之理,所以贵知权也。
3。呕家虽有火证详列后条,然凡病呕吐者,多以寒气犯胃,故胃寒者十居八九,內热者十止一二,而外感之呕,则尤多寒邪,不宜妄用寒凉等药。使非真有火证而误用之,胃强者犹或可支,胃弱者必遭其虐。观刘河间曰:胃膈热甚则为呕,火气炎上之象也。此言过矣。若执而用之,其害不小,又孙真人曰:呕家圣药是生姜,此的確之见也,胜于河间远矣。
4。仲景曰:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。此但以伤寒为言也。然以余之见,则不但伤寒,而诸证皆然。何也?盖杂证呕吐,尤非伤寒之比,其在伤寒,则犹有热邪,但以热在上焦,未全入腑,则下之为逆,故不可下也。若杂证之呕吐,非胃寒不能化,则脾虚不能运\耳。脾胃既虚,其可攻乎?且上下之病气或无涉,而上下之元气实相依,此呕吐之所以不可攻者,正恐病在上而攻其下,下愈虚则上愈困耳。。
虚呕证治共三条1。凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也。胸膈不痛者,非气逆也。內无热躁者,非火证也。外无寒热者,非表邪也。无食无火而忽为呕吐者,胃虚也;呕吐无常而时作时止者,胃虚也;食无所停而闻食则呕者,胃虚也;气无所逆而闻气则呕者,胃虚也;或身背,或食饮,微寒即呕者,胃虚也;或吞酸,或噯腐,时若恶心兀兀然,泛泛然,冷嚥靡寧者,胃虚也;或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也;或朝食暮吐,暮食朝吐,食入中焦而不化者,胃虚也;食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。凡此虚证,必皆宜补,是固然矣。然胃本属土,非火不生,非暖不化,是土寒者,即土虚也,土虚者,即火虚也。故曰,脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥。所以东垣[脾胃论]特著温补之法,盖特为胃气而设也,庸可忽哉。第在河间,则言呕因胃火,是火多实也。兹余言呕因胃寒,是寒多虚也。一热一寒,若皆失中和之论,不知呕因火者,余非言其必无,但因火而呕者少,因寒而呕者多耳;因胃实而呕者少,因胃虚而呕者多耳。不得不有此辨。
2。虚呕之治,但当以温胃补脾为主,宜人参理中汤为正治。或温胃饮,圣朮煎,参姜饮之类,亦可酌用。或黄芽丸尤为最妙。若胃口寒甚者,宜附子理中汤,或四味回阳饮,或一?丹主之。若虚在阴分,水泛为痰而呕吐者,宜金水六君煎。虚甚者宜理阴煎,或六味回阳饮。若久病胃虚不能纳谷者,俱当以前法酌治之。若胃气微虚而兼痰者,宜六君子汤主之。
3。凡中毒而吐者,当察其所中者何物。盖中热毒而吐者,宜解以苦寒之剂;中阴寒之毒而吐泻不止者,宜解以温热之剂;若因吐泻而脾肾致虚者,非大加温补不可。此证有中寒毒吐泻治按在后,当并阅之。。实呕证治共九条1。凡实邪在胃而作呕者,必有所因,必有见证。若因寒滯者,必多疼痛;因食滯者,必多胀满;因气逆者,必痛胀连于?肋;因火郁者,必烦热燥渴,脉洪而滑;因外感者,必头身发热,脉数而紧。如无实证实脉,而见呕吐者,切不可以实邪论治。
2。实邪犯胃而作呕者,其证有三:一以食饮寒凉,或误食性寒生冷等物,致伤胃气,因而作呕者,若果寒滯未散而兼胀兼痛者,宜温中行滯,以大小和中饮,神香散,或二陈汤加姜桂之类主之。或和胃饮亦佳。一以阴寒气令,或雨水沙气,及水土寒湿之邪犯胃,因而作呕作泄,若寒滯未散而或胀或痛者,宜温中散寒,以平胃散,神香散,加减二陈汤,除湿汤,局方四七汤,大七香丸之类主之。一以风寒外感,或伤寒,或痎疟,凡邪在少阳,表邪未解,而渐次入裏,所以外为寒热,內为作呕。盖少阳之经,下胸中贯膈而然,此半表半裏证也。治宜解表散寒,以柴陈煎,小柴胡汤,正柴胡饮之类主之。若微呕微吐者,邪在少阳;若大呕大吐者,此又邪在阳明,胃家病也。宜二陈汤,或不换金正气散,藿香正气散之类主之。若胃虚兼寒者,惟理中汤,温胃饮之类为宜。3。饮食伤胃而作呕者,如果留滯未消,而兼胀痛等证,宜大和中饮,排气饮,神香散之类主之,或启脾丸亦可酌用。如食已消而呕未止者,宜温胃饮主之。
4。火在中焦而作呕者,必有火证火脉,或为热渴,或为燥烦,脉必洪数,吐必涌猛,形气声色,必皆壮丽。若察其真有火邪,但降其火,呕必自止。火微兼虚者,宜[外台]黄芩汤,或半夏泻心汤。火甚者,宜抽薪饮,或大小分清饮。若暑热犯胃,多渴多呕,气虚烦燥,而火有不清者,竹叶石膏汤。若热甚呕吐不止,而火在阳明,兼头痛者,白虎汤,或太清饮,或六一散。若冒暑呕吐而火不甚者,宜香薷饮,或五物香薷饮。此有胃火治按在后。
5。痰饮留于胸中,或寒湿在胃,水停中脘作呕吐者,宜和胃二陈煎,苓朮二陈煎,或小半夏加茯苓汤,橘皮半夏汤之类,皆可酌用。
6。气逆作呕者,多因郁怒,致动肝气,胃受肝邪,所以作呕。然胃强者未必易动,而易动者多因胃虚。故凡治此者,必当兼顾胃气,宜六君子汤,或理中汤主之。若逆气未散,或多胀满者,宜二陈汤,或橘皮半夏汤之类主之,或神香散亦佳。
7。疟痢作呕者,其在疟疾,则以表邪內陷,凡邪在少阳,阳明,太阴者,皆能作呕,但解去表邪,呕必自止。其在痢疾之呕,则多因胃气虚寒。盖表非寒邪,无以成疟;裏非寒邪,无以成痢。而病不知本,尚何医云?二证方论,具载本门。8。朝食午吐,午食晚吐,或朝食暮吐,详后反胃门。9。一方,治呕吐之极,或反胃,粥汤入胃即吐,垂死者,用人参二两,水一升,煮四合,热服。日再进。兼以人参煮粥食之,即不吐。
吐蚘凡吐蚘者,必因病而吐蚘,非因蚘而致吐也。故不必治其蚘,而但治其所以吐,则蚘自止矣。有因胃火而吐蚘者,以內热之甚,蚘无所容而出也。但清其火,火清而蚘自静。轻者抽薪饮,甚者万应丸之属是也。有因胃寒而吐蚘者,以內寒之甚,蚘不能存而出也,但温其胃,胃暖而蚘自安。仲景乌梅丸之属是也。有因胃虚无食而吐蚘者,以仓廩空虚,蚘因求食而上出也,此胃气大虚之候,速宜补胃温中,以防根本之败。如温胃饮,理中汤,圣朮煎之属是也。以上三者,固皆治蚘之法。然蚘有死者,有活者。若吐死蚘,则但治呕如前可也。若活蚘上出不已,则不得不有以逐之。盖蚘性畏酸畏苦,但加乌梅为佐使,则蚘自伏也。若胃实火盛者,可加苦楝根,或黄连亦善。其有未尽者,俱详列诸虫本门,及后条吐蚘治按中。
治呕气味论凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者,能胜毒药,故无论气味优劣,皆可容受。惟胃虚气弱者,则有宜否之辨,而胃虚之甚者,则于气味之间,关係尤重。盖气虚者,最畏不堪之气,此不见腥臊耗散之气不能受,即微香微郁并饮食之气,亦不能受,而其他可知矣。胃弱者,最畏不堪之味,此非惟至苦极劣之味不能受,即微咸微苦并五谷正味,亦不能受,而其他可知矣。此胃虚之呕,所以最重气味,使或略有不投,则入口便吐,终无益也。
故凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味不堪等物,悉当以已意相测,测有不妥,切不可用,但补其阳,阳回则呕必自止,此最確之法,不可忽也。余尝见一沈姓者,素业医,极多劳碌,且年及四旬,因患癲疝下坠,欲提使上升,自用盐汤吐法,不知胃虚畏咸,遂致吐不能止,汤水皆呕,如此者一日一夜,忽又大便下黑血一,二碗,而脉则微渺如毛,几如將绝。此盖吐伤胃气,脾虚之极,兼以盐汤走血,故血不能摄,从便而下。余令速用人参,姜附等剂,以回垂绝之阳,庶乎可疗。忽又一医至,曰:皆属火也。大便下血,亦因火也,尚堪用参附乎?宜速饮童便,则呕可愈而血亦止矣。其人以为有理,及童便下咽,即呕极不堪名状,呕不止而命隨继之矣。鸣呼!夫以胃强之人,亦且闻尿欲呕,况呕不能止,而復可加以尿乎?此不惟死者堪怜,而妄用若此者,尚敢称医,诚\可恶可恨也,故笔之于此,并以征气味之证。又別有气味治按,在小儿门呕吐条中,所当参酌。
述古共五条1。王太仆曰:內格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。
2。[金匱要略]曰:先呕却渴者,此为欲解。先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在於上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。病人欲吐者,不可下之。呕而胸满者,茱萸汤主之。呕而吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。干呕而利者,黄芩半夏生姜汤主之。诸呕吐谷不得下者,小半夏汤主之。呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之。思水者,猪苓散主之。呕而脉弱,小便復利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。呕而发热者,小柴胡汤主之。胃反呕吐者,大半夏汤主之。食已即吐者,大黄甘草汤主之。胃反吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。干呕吐逆,吐涎沫者,半夏干姜散主之。病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似噦不噦,彻心中憒憒然无奈者,生姜半夏汤主之。干呕噦,若手足厥者,橘皮汤主之。
3。朱丹溪曰:胃中有热,膈上有痰者,二陈汤加炒山梔,黄连,生姜。有久病呕者,胃虚不纳谷也,用人参,生姜,黄耆,白朮,香附之类。呕吐,朱奉议以半夏,橘皮,生姜为主。刘河间谓呕者,火气炎上,此特一端耳。有痰膈中焦,食不得下者。有气逆者。有寒气郁於胃口者。有食滯心肺之分,新食不得下而反出者。有胃中有火与痰而呕者。呕吐药忌瓜蔞,杏仁,桃仁,萝卜子,山梔,皆能作吐。肝火出胃,逆上呕吐者,抑青丸。夏月呕吐不止,五苓散加姜汁。吐虫,用炒锡灰,檳榔末,米饮服。胃中有热者,二陈汤加姜,芩,连。恶心有热,有痰,有虚,皆用生姜入药。
4。薛立斋曰:若脾胃气虚,而胸膈不利者,用六君子汤壮脾土,生元气。若过服辛热之剂,而呕吐噎膈者,用六君子加芎,归,益脾土以抑阴火。胃火內格,而饮食不入者,用六君子加苓,连,清热养胃。若病呕吐,食入而反出者,用六君子加木香,炮姜,温中补脾。若服耗气之剂,血无所生,而大便燥结者,用四君子加芎,归,补脾生血。若火逆冲上,食不得入者,用四君子加山梔,黄连,清热养血。若痰饮阻滯,而食不得入者,用六君子加木香,山梔,补脾化痰。若脾胃虚寒,饮食不入,或入而不化者,用六君子加木香,炮姜,温补脾胃,更非慎房劳,节厚味,调饮食者,不治,年高无血者,亦不治。
5。徐东皋曰:胃虚呕吐,恶食不思食,兼寒者恶寒,或食久还吐,或朝食暮吐,暮食朝吐,脉迟而微涩,此皆虚寒者也,宜藿香安胃散,理中汤,甚者,丁香煮散温补。胃中郁热,饮食积滯而呕者,则恶食恶寒,烦闷膈满,或渴喜凉,闻食则吐,服药亦吐,脉洪大而数,此皆实热者也,宜竹茹汤,麦门冬汤清之。若食积多者,用二陈加神?,麦芽,黄连,保和丸之类消导之。中寒毒吐泻胀满新按凡胃寒者,多为呕吐,而中寒毒者,又必吐而兼泻。余在燕都,尝治一吴参军者,因见鲜蘑菇肥嫩可爱,令庖人贸而羹之,以致大吐大泻,延彼乡医治之,咸谓速宜解毒,乃以黄连,黑豆,桔梗,甘草,枳实之属连进之,而病益甚,遂至胸腹大胀,气喘,水饮皆不能受,危窘已甚,延救于余,投以人参,白朮,甘草,干姜,附子,茯苓之类。
彼疑不敢用,曰:腹胀气急口干如此,安敢再服此药。乃停一日,而病愈剧若朝露矣。因而再恳,与药如前,彼且疑且畏,决別于內閫曰:必若如此,则活我者此也,杀我者亦此也,余之生死,在此一举矣。遂不得已含泪吞之。一剂而呕少止,再剂而胀少杀,隨大加熟地黄,以兼救其泻亡之阴,前后凡二十余剂,復元如故。彼因问曰:余本中毒致病,乡人以解毒而反剧,先生以不解毒而反愈者,何也?余曰:毒有不同,岂必如黄连,甘,桔之类,乃司解耶?即如蘑菇一物,必产于深坑枯井,或沉寒极阴之处乃有之,此其得阴气之最盛,故肥白最嫩也。公中此阴寒之毒,而復解以黄连之寒,其谓之何?兹用姜附,非所以解寒毒乎?用人参,熟地,非所以解毒伤元气乎?然则彼所谓解毒者,適所以助毒,余所谓不解毒者,正所已解毒也。理本甚明,而人弗能辨。凡诸病之误治者,无非皆此类耳。公顿首愀然嘆曰:信哉!使非吾丈,几为含冤之魄矣。祈寿诸梓,以为后人之鉴云。
胃火上冲呕吐新按一,金宅少妇,宦门女也,素任性,每多胸?痛,及呕吐等证,隨调隨愈。后于秋尽时,前证復作,而呕吐更甚,病及两日,甚至厥脱不省,如垂绝者再。后延予至,见数医环视金云:汤饮诸药,皆不能受,入口即呕,无策可施。一医云:惟用独参汤,庶几可望其生耳。余因诊\之,见其脉乱数甚,而且烦热躁扰,莫堪名状,意非阳明之火,何以急剧若此?乃问其欲冷水否,彼即点首,遂与以半盅,惟此不吐,且犹有不足之状,乃復与一盅,稍觉安静。
余因以太清饮投之,而犹有谓:此非伤寒,又值秋尽,能堪此乎?余不与辨,及药下咽,即酣睡半日,不復呕矣。然后以滋阴轻清等剂,调理而愈。大都呕吐多属胃寒,而復有火证若此者。经曰:诸逆冲上,皆属于火,即此是也。自后凡见呕吐,其有声势涌猛,脉见洪数,证多烦热者,皆以此法愈之,是又不可不知也。
吐蚘新按胡宅小儿,年甫三岁,偶因饮食不调,延幼科诊\治,所用之药,无非清火化滯等剂,因而更损胃气,反致呕吐溏泄,復加清利,遂致吐蚘。初止数条,渐至数十条,细如灯草,甚至成团搅结而出,早晚不绝,所下者亦如之。羸困至极,求治于予,因与温胃饮二,三剂,其虫朝夕不止,其多如故。初不识其何所从来,而神化之速,一至如此。乃翁切恳曰:止此一儿,死生在公矣。万望先逐此虫,虫不尽则病日甚,其能生乎?予弗之听,但以前药倍加人参,仍加附子,二,三剂而呕吐渐稀,泻亦隨止。泻止后,乃以理阴煎,温胃饮出入,间用十余日,而虫渐少,一月余而饮食进,肌肉生,復元如故矣。其翁积诚\称谢,因问曰:小豚之病,诚\然危矣,今何以不治虫,不治呕泄,而三者俱愈,可闻教乎?予曰:公之所畏者,虫也。予之所畏者,胃气也。且凡逐虫之药,无有不伤胃气者。向使胃气再伤,非惟不能逐虫,而命必隨之矣,其害孰甚?故保生之权,全在知本知末,但使脾胃日强,则拔去化虫之源,而三病同归一得矣,尚何虫泻之敢横哉!闻者嘆服,因祈著按于此。又一王宅少妇,年未二旬,素喜瓜果生冷,因常病心腹疼痛,每发必数日不食。后及二旬之外,则每发必至吐蚘,初吐尚少,自后日甚日多,每吐必一,二十条,每发必旬日不食。所经诸医,但知攻虫,旋去旋生,百药不效。予为诊\视脉证,并察病因,知其伤于生冷,以致脾胃虚寒,阴湿气聚,故为此证。使不温养脾胃,以杜寒湿化生之源,而但事攻虫,虫去復生,终无济也。因制温臟丸与之,药未完而病隨愈矣。后因病愈而少年任意,仍耽生果,旧病復作,再制丸服,乃得全愈。观此二证,如前之小儿,乃因凉药伤脾,所以生虫。后之女人,乃因生果伤胃,所以生虫。可见阴湿內淫而脾胃虚寒,是即生虫之由。故凡治虫之法,但察其別无疳热等证者,悉当以温补脾胃为主。呕吐论列方二陈汤和一。附子理中汤热二。四君子汤补一。温胃饮新热五。金水六君煎新和一。神香散新和二十。黄芽丸新热二一。参姜饮新热八。和胃饮新和五。六味回阳饮新热二。橘皮汤和十一,热五六。一?丹新热二二。苓朮二陈煎新和四。理中汤热一。理阴煎新热三。加减二陈汤和二。六君子汤补五。圣朮煎新热二五。四逆汤热十四。四味回阳饮新热一。启脾丸和八六。平胃散和十七。五苓散和一八二。和胃二陈煎新和三。除湿汤和一七七。排气饮新和六。茱萸汤热一三七。猪苓散和一二五。半夏干姜散热五三。万应丸攻九九。六一散寒百十二。五物香薷饮和百七十。太清饮新寒十三。抽薪饮新寒三。藿香正气散和二十。抑青丸寒一四九。大半夏汤和十。半夏泻心汤寒二八。小分清饮新和十。大和中饮新和七。竹叶石膏汤寒五。正柴胡饮新散六。麦门冬汤寒四四。大黄甘草汤攻十三。不换金正气散和二一。黄芩半夏生姜汤和十六。生姜半夏汤热五二。竹茹汤和一二二。保和丸小三五。茯苓泽泻汤热七四。香薷饮和一六九。白虎汤寒二。藿香安胃散热七一。黄芩汤和一九八。柴陈煎新散九。橘皮半夏汤和十三。小半夏汤和八。大分清饮新寒五。[局方]四七汤和九七。小和中饮新和八。小柴胡汤散十九。仲景乌梅丸和三二三。丁香煮散热六一。大七香丸和一三一。小半夏茯苓汤和九。温臟丸新热二四。
论外备用方独参汤补三五。参苓白朮散补五四。五味异功散补四。大建中汤补二五寒呕。二朮二陈汤和四吐清水。治中汤热十中气不和。葛花解酲汤和一二四。半夏丁香丸和百三十寒滯。保和汤和一四七散邪顺气。陈皮汤和百二十和胃。橘半胃苓汤和一九一和胃。胃爱散热七十虚寒滯。甘露汤热七三和胃。丁香温中汤热十一和胃。倍朮丸热百四饮呕。养胃汤热六九虚寒气滯。理中化痰丸热九虚痰。八味理中丸热七虚寒。参朮汤补四十参附汤补三七。[金匱]大建中汤补二三寒上冲。香砂六君汤补七。益黄散和十九脾寒气滯。茯苓半夏汤和十二水气呕。青州白丸子和百十二。檳榔煎和二三六寒湿瘴。丁香半夏丸和一二九寒痰。六和汤和一二七和胃。旋復花汤散八三风痰呕。理中加丁香汤热四中寒。丁附散热六二胃寒。安脾散热六七冷痰饮。丁香茯苓汤热六三温中行滯。补脾汤热六八虚滯。养正丹热一八八气壅不降。五味沉附汤热百十六胃寒。吴茱萸汤热一三八头痛呕。橘皮干姜汤热五五胃寒呕。甘草干姜汤热五四脾寒。草豆蔻汤热七六调气。胡椒理中汤热六虚寒。七味人参丸热七二虚寒。藿香安胃散热七一寒滯。丁香柿蒂散热六四胃寒。
霍乱经义经脉篇曰:足太阴厥气上逆,则霍乱。气交变大论曰:岁土不及,民病飧泄,霍乱。六元正纪大论曰:不远热则热至,热至则身热,吐下霍乱。太阴所至,为中满,霍乱,吐下。土郁之发,为呕吐,霍乱。
论证共三条1。霍乱一证,以其上吐下泻,反復不寧,而挥霍撩乱,故曰霍乱。此寒邪伤臟之病也。盖有外受风寒,寒气入臟而病者;有不慎口腹,內伤食饮而病者;有伤饮失饱,飢时胃气已伤,过饱食不能化而病者;有水土气令寒湿伤脾而病者;有旱潦暴雨,清浊相混,误中沙气阴毒而病者。总之,皆寒湿伤脾之证。邪在脾胃,则中焦不能容受,故从上而出,则为吐,从下而出,则为泻。且凡邪之易受者,必其脾气本柔,而既吐既泻,则脾气不无更虚矣。故凡治霍乱者,必宜以和胃健脾为主。健者,培补之谓,因其邪气已去,而胃气受伤,故非培补不可也。和者,谓和之谓,以其胃气虽伤,而邪犹未尽,故非察其邪正,而酌为调和不可也。若其寒少滯多,则但以温平之剂调之可也。若滯因于寒,则非温热之剂不能调也。而诸家有言为火者,谓霍乱之病,多在夏秋之间,岂得为之伤寒乎?吁!谬亦甚矣。不知夏秋之交,正多臟寒之病。盖一以盛暑將杀,新凉初起,天人易气,寒之由也。一以酷暑当令,生冷不节,疾病因时寒之动也。人以夏秋之外热易见,而臟腑之內寒难见,故但知用热远热,而不知用寒远寒,见之浅\陋,多有如此,所以多以致误也。学者于此,当熟察之。
2。转筋霍乱证,以其足腹之筋,拘挛急痛,甚至牵缩阴丸,痛迫小腹,最为急候。此足阳明,厥阴气血俱伤之候也。观河间曰:转筋,经云反戾也。热气燥烁于筋,则挛瘈而痛。火主燔灼燥动故也。或以为寒客于筋者,误也。盖寒邪虽主于收引,然止为厥逆禁固,屈伸不便,安得为转筋也?所谓转者,动也。阳动阴静,热证明矣。丹溪亦曰:转筋属血热。余谓此二子之言,总属一偏之见,不可从也。试以[內经]质之,不有曰:经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收。此转筋者,谓非反折筋急之病乎?而何以谓之热也?夫所谓转者,以其坚强急痛,有如扭转之状,是谓转筋。今西北方以转字作去声者,即其义也。而河间曰:转者动也,则不为强矣。且凡患转筋者,必于大吐大泻之后,乃有此证,未闻于吐泻之前,而先见转筋者也。若转于吐泻之前,而谓之火,犹可云因火而病也;既转于吐泻之后,则上下皆已火去,岂因吐泻而反生火耶?又何以吐泻之前火不转耶?河间其何以解之?盖阳明为五臟六腑之海,主润宗筋,此证以阳明血气骤损,筋急而然,本非火也。观无择陈氏曰:转筋者,以阳明养宗筋,属胃与大肠,今暴吐下,津液顿亡,外感四气,內伤七情,攻闭诸脉,枯削于筋,宗筋失养,必致挛缩,甚则卵缩舌卷,为难治。此说始为切当。若从河间而作火治,能无误乎?余故曰不可从也。3。夏秋新凉之交,或疾风暴雨,或乍寒乍暖之时,此皆阴阳相驳之际,善养生者,最于此时宜慎。凡外而衣被,內而口腹,宜增则增,宜节则节,略为加意,则却疾亦自不难。其或少有不调,而为微寒所侵,则霍乱吐泻,搅肠腹痛,疟痢之类,顷刻可至。此其所忽者微,而所害者大也。且膏梁与藜藿不同,薄弱与强壮回异,矧强者犹不可恃强,而弱者顾可以忘弱耶?此自珍者之不可忽也。
论治共七条1。霍乱初起,当阴阳扰乱,邪正不分之时,惟宜以姜盐淡汤,徐徐与之,令其徐饮徐吐,或以二陈汤探吐之,则吐中自有发散之意。必俟滯浊大出,胃气稍定,乃察其有无泄泻,有无胀满,有无呕恶,以辨邪正虚实,然后隨其证而调理之,自无不愈者。但于吐泻扰乱之后,胃气未清,邪气未净之时,凡一切食饮之类,寧使稍迟,切不可急与粥汤,以致邪滯復聚,则为害不小也,不可不慎。亦不可妄用凉药。
2。霍乱初起,胃口不清,邪气未净,或胀或痛而呕恶不止,察其邪甚于上者,宜和胃饮,神香散,或平胃散,择而用之。邪甚于下者,宜五苓散,胃苓汤,或苓朮二陈煎之类主之。
3。霍乱无胀无痛而但呕恶不寧者,此脾胃受伤,虚寒证也。若胃气微虚兼滯者,宜六君子汤,或温胃饮主之。若但虚无滯者,宜理中汤,或五君子煎主之。若虚而无寒者,止用四君子汤,或五味异功散亦可。若虚在阴分,水中无火,因泻而呕恶不已,胸腹膨膨者,必用理阴煎,或去当归加人参主之。若吐利四肢拘急,脉沉而迟,此脾肾证也,宜四君子加姜,附,厚朴,或理阴煎主之。
4。霍乱杂证,凡霍乱后身热不退,脉数无汗者,宜酌其虚实,于前治法中加柴胡主之。寒邪甚者,宜用麻黄。吐利,脉浮,自汗者,宜四君子加桂枝主之。吐利,头痛,身热而渴者,宜五苓散。吐利因于过食,或瓜果生冷,以致食留不化,遂成痞隔霍乱者,宜大,小和中饮,或六和汤主之。若生冷寒胜者,宜加炮姜,肉桂,吴茱萸之类。[元戎]曰:太阴证霍乱者,理中加橘红,名治中汤。若吐下心腹作痛,手足逆冷,理中去白朮加熟附子,名四顺汤。若吐利后转筋者,理中加火煆石膏一两。
5。转筋腹痛者,因胃气暴伤,以致阳明,厥阴血燥筋挛而然,法当养血温经,乃为正治。若邪滯未清者,先宜和胃饮加肉桂,木瓜主之。若气虚者,宜四君子汤加当归,肉桂,厚朴,木瓜之类。阴虚少血者,宜理阴煎加肉桂,木瓜主之。又治转筋法,男子以手挽其阴,女子以手揪两乳,此[千金]法也。
6。干霍乱证,最为危候。其证则上欲吐而不能出,下欲泻而不能行,胸腹搅痛,胀急闷乱,此必內有饮食停阻,外有寒邪闭遏。盖邪浅\者,易于行动,故即见吐利;邪深者,阴阳格拒,气道不通,故为此证。若不速治,多致暴死。宜先用盐汤探而吐之,一以去其滯隔,一以通其清气,但使清气得升,然后浊气得降,从泻而出,斯不致害。药以温中,散滯,破气等剂,庶乎胃气可舒,而邪隨以散,宜排气饮加减主之,或神香散,或局方七气汤,亦可酌用。向余荆人患此,几致不救,有治按在腹痛门。
7。霍乱之后,多有烦渴者,此以吐利亡津,肾水干涸,故渴欲饮水,势所必然。但宜温暖调脾,以止吐泻,脾气得和,渴將自止。或以独参汤徐徐与之,最妙法也。其有本以阳臟,而因泻亡阴,或见火盛喜冷,內热脉洪者,宜益元散,或竹叶石膏汤之类,甘凉以济之,亦无不可。
述古共三条仲景曰:霍乱头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不欲水者,理中丸主之。若脐上筑者,肾气动也,去朮加桂四两。此下即理中汤加减法。吐多者,去朮加生姜三两。下多者,还用朮。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加朮足前成四两半。腹中痛者,加入参足前成四两半。寒者,加干姜足前成四两半。腹满者,去朮加附子一枚。服汤后,如食,须饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。既吐且利,小便復利而大汗出,下利清谷,內寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。[巢氏病源]曰:霍乱吐泻,皆由温凉不调,阴阳淆混,二气相干,致脾胃受伤,变为霍乱。寒气客於脾则泻,客於胃则吐。亦由饮酒食肉腥膾,生冷过度,或因坐臥湿地,当风取凉,使风冷之气归於三焦,传於脾胃,脾胃得冷,水谷不消,皆成霍乱。
陈无择曰:霍乱者,心腹卒痛,呕吐下利,憎寒壮热,头痛眩晕,先心痛则先吐,先腹痛则先泻,心腹俱痛则吐利並作,其至转筋入腹,霍乱恶证,无越於斯。盖阴阳反戾,清浊相干,阳气暴升,阴气顿坠,阴阳痞膈,上下奔逸。治之惟宜温煖,更详別三因以调之。外因诸风,则恶风有汗,伤寒则恶寒无汗,冒湿则重著,伤暑则热烦。內因九气所致,郁聚痰涎,痞膈不通,遂致满闷,隨其胜復,必作吐利。不內外因,或诸饱食膾炙,恣饮乳酪冰脯,寒浆旨酒,胃既?胀,脾臟停凝,內郁必发,遂成吐利,当从不內外因也。
鍼灸法刺委中穴出血,或刺十指头出血,皆是良法。今西北人凡病伤寒,热入血分而不解者,悉刺两手,膕中出血,谓之打寒。盖寒隨血去,亦即红汗之类也。故凡病受寒霍乱者,亦宜此法治之。今东南人有刮沙之法,以治心腹急痛,盖使寒隨血聚,则邪达于外而臟气始安,此亦出血之意也。霍乱吐泻不止,灸天枢,气海,中脘四穴,立愈。霍乱危急將死,用盐填脐中,灸二七壮,立愈。
转筋,十指拘挛不能屈伸,灸足外踝骨尖上七壮。
霍乱论列方四君子汤补一。五君子煎新热六。六君子汤补五。小和中饮新和八。神香散新和二十。和胃饮新和五。胃苓汤和百九十。四逆汤热十四。理阴煎新热三。六和汤和一二七。益元散寒百十二。桂枝汤散九。苓朮二陈煎新和四。竹叶石膏汤寒五。大和中饮新和七。二陈汤和一。平胃散和十七。温胃饮新热五。五苓散和一八二。理中汤热一。独参汤补三五。排气饮新和六。理中丸热一。五味异功散补四。[局方]七气汤和五十。四逆加猪胆汁汤热十六。论外备用方人参散和一二六胃寒。藿香正气散和二十风寒。治中汤热十中气不和。木瓜汤热八二转筋。姜附汤热三二厥冷转筋。霍乱三方热八四。缩脾饮和一七三暑毒。丁香散和一二八气逆。吴茱萸汤热一三八阴暑。大顺散热七七寒湿。冷香汤热八一生冷滯。干霍乱二方热八六。养正丹热一八八气壅滯。四顺附子汤热九六阴寒。[千金]霍乱方热八五。訶子散热八三老幼皆宜。冷香饮子热八十阴暑。附子粳米汤热七九四逆干呕。
恶心噯气经义宣明五气篇曰:五气所病,心为噫。脉解篇曰:太阴所谓上走心为噫者,阴盛而上走於阳明,阳明络属心,故曰上走心为噫也。
经脉篇曰:足太阴病,则舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰。
口问篇曰:人之噫者,何气使然,曰:寒气客於胃,厥逆从下上散,復出於胃,故为噫。
阴阳別论曰:二阳一阴发病,主惊骇,背痛,善噫,善欠,名曰风厥。
痺论曰:心痺者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫。
三部九候论曰:若有七诊\之病,其脉候亦败者死矣,必发噦噫。
至真要大论曰:岁厥阴在泉,风淫所胜,民病膈咽不通,食则呕,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰,身体皆重。太阳司天,寒淫所胜,民病胸?胃脘不安,面赤目黄,善噫嗌干,甚则色炱,渴而欲饮,病本於心。少阴之復,燠热內作,外为浮肿,为噦噫。
四时刺逆从论曰:刺五臟,中心一日死,其动为噫。
诊\要经终论曰:太阴终者,腹胀闭不得息,善噫善呕。
恶心证治共三条1。內经无恶心之说,凡呕吐证,即其类也。经义详见本文。恶心证,胃口泛逆兀兀不寧之病。凡恶心欲吐,口必流涎,嚥之不下,愈咽愈恶而呕吐继之,亦有不呕吐而时见恶心者。然此虽曰恶心,而实胃口之病,非心病也。此证之因,则有寒,有食,有痰饮,有秽气,有火邪,有阴湿伤胃,或伤寒疟痢诸邪之在胃口者,皆得有之。若欲察之,但当察其虚实寒热,则尽之矣。盖实邪恶心者,邪去则止,其来速,去亦速。虚邪恶心者,必得胃气大復,其病方愈。且此证惟虚寒者十居八九,即有实邪呕恶者,亦必其脾气不健,不能运\化而然。此所以凡治恶心者,必当知其实中有虚,勿得妄行攻击,而胃气不可不顾也。
2。虚寒恶心,其证最多。若非猝暴而常见,或形气不足之辈,悉以胃气弱也。故凡治此者,多宜以温补为主。若脾胃微虚生痰,或兼吞酸噯腐,欬嗽恶心者,宜六君子汤。若脾肾虚寒,痰滯欬嗽而恶心者,金水六君煎。若脾胃虚寒,或太阴自利腹痛,呕吐恶心者,温胃饮,或理中汤,圣朮煎。若脾肾虚寒,上下不能运\行,或胀满,或呕吐,或伤寒阴证,寒邪深入三阴,而恶心呕吐不止者,理阴煎或温胃饮。
3。实邪恶心,以一时邪滯犯胃,得吐则滯去,滯去则恶心自解。若有余邪,如法治之。若恶心多痰及风寒欬嗽,或伤生冷,或饮酒过多,脾胃不和者,二陈汤或橘皮半夏汤。若脾胃多滯,或寒湿伤脾恶心者,平胃散。若胃寒多滯,或伤生冷,或寒痰不清,吞酸胀满恶心者,和胃饮,或和胃二陈煎。若受秽浊寒邪,胀满腹痛恶心者,调气平胃散。若感冒暑热,火盛烦燥恶心,仲景竹叶石膏汤。若中药毒,或诸毒而恶心者,速宜于诸毒门求法治之。
噯气证治共三条1。噯气者,即[內经]之所谓噫也。此实脾胃之气滯,起自中焦而出于下焦。故经曰:上走心为噫也。据丹溪曰:噯气以胃中有痰有火。愚谓此说,未必皆然。盖噯气多由滯逆,滯逆多由气不行,气逆不行者,多寒少热,可皆谓之火耶?故凡人之饮食太饱者,多有此证,及饮食不易消化者,亦有此证,但太饱作噯者,此係实滯,治宜行气化食。食不消化时,多虚闷作噯者,此係胃气虚寒,治宜温补。若痰火作噯者,亦或有之,但停痰必以胃弱,胃弱多因无火,此当详辨脉证而酌治之也。2。治噯之法,凡胃虚兼滯而作噯者,宜十味保和汤,或枳壳散。若胃寒气滯作噯者,和胃煎。若胃寒生痰,呕恶噯气者,宜和胃二陈煎。若胃气虚寒,饮食难化,时常虚饱噯气者,宜温胃饮,或养中煎,理中汤。若脾肾虚寒,命门不煖,阴邪不降,则寒滯上焦,而痞满噯气者,理阴煎加减治之。
3。丹溪曰:噯气以胃中有痰有火,宜用半夏,南星,香附,软石膏,梔子或汤或丸服。按此治,必真有火邪者,乃可用,否则恐滯于中而噯愈甚。
恶心论列方理中汤热一。金水六君煎新和一。理阴煎新热三。和胃二陈煎新和三。和胃饮新和五。枳壳散和一四六。十味保和汤和一四八。温胃饮新热五。圣朮煎新热二五。养中煎新热四。二陈汤和一。橘皮半夏汤和十三。
平胃散和十七。六君子汤补五。调气平胃散和十八。竹叶石膏汤寒六。
论外备用方胃爱散热七一。香砂六君子汤补七。祛痰丸和百三。景岳全书卷之二十终

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