卷之三十贯集杂证謨

作者:张景岳
血证经义决气篇帝曰:何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。血脱者,色白,夭然不泽。
痿论曰:心主身之血脉。五臟生成篇曰:诸血者皆属於心。人臥血归於肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。臥出而风吹之,血凝於肤者为痺,凝於脉者为泣,凝於足者为厥。此三者,血行而不得反其空,故为痺厥也。
谓经论曰:肝藏血。血有余则怒,不足则恐。孙络外溢则经有留血。气血以并,阴阳相倾,气乱於卫,血逆於经,气血离居,一实一虚。血并於阴,气并於阳,故为惊狂。血并於阳,气并於阴,乃为炅中。血并於上,气并於下,心烦惋善怒。血并於下,气并於上,乱而喜忘。血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。气之所并为血虚,血之所并为气虚。帝曰:血并为虚,气并为虚,是无实乎?岐伯曰:有者为实,无者为虚,故气并则无血,血并则无气,今血与气相失,故为虚焉。络之与孙脉俱输於经,血与气并,则为实焉。血之与气并走於上,则为大厥,厥则暴死,气復反则生,不反则死。
平人绝谷篇曰:血脉和则,精神乃居。营卫生会篇帝曰:夫血之与气,异名同类,何谓也?岐伯曰:营卫者精气也,血者神气也,故血之与气,异名同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无血,故人有两死而无两生。
百病始生篇曰:卒然多食饮,则肠满,起居不节,用力过度,则络脉伤,阳络伤则血外溢,血外溢则?血,阴络伤则血內溢,血內溢则后血。
六元正纪大论曰:不远热则热至,血溢血泄之病生矣。
生气通天论曰:阳气者,大怒则形气绝,而血菀於上,使人薄厥。举痛论曰:怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。气厥论曰:脾移热於肝,则为惊?。胞移热於膀胱,则癃溺血。
刺志论曰:脉实血实,脉虚血虚,此其常也,反此者病。脉盛血少,此谓反也;脉少血多,此谓反也。谷入多而气少者,得之有所脱血,湿居下也。脉小血多者,饮中热也。脉大血少者,脉有风气,水浆不入,此之谓也。
脉要精微论曰:肺脉搏坚而长,当病唾血。肝脉若搏,因血在?下,令人喘逆。肾脉耎而散者,当病少血。邪气藏府病形篇曰:心脉微涩为血溢。肺脉微急为肺寒热,怠惰,欬唾血。肺脉微滑为上下出血,涩甚为呕血。肝脉大甚为內痈,善呕?。脾脉微涩为內?,多下脓血。肾脉微涩为不月。示从容论曰:血泄者,脉急血无所行也。
玉机真藏论曰:秋脉不及则令人喘,呼吸少气而欬,上气见血,下闻病音。
平人气象论曰:臂多青脉曰脱血。安臥脉盛谓之脱血。阴阳別论曰:阴虚阳搏谓之崩。
痿论曰:悲哀太甚则胞络绝,胞络绝则阳气內动,发则心下崩,数溲血也。经脉篇曰:肾足少阴也,是动则病饥不欲食,欬唾则有血,喝喝而喘。
脉解篇曰:少阴所谓欬则有血者,阳脉伤也,阳气未盛於上而脉满,满则欬,故血见於鼻也。
厥论曰:阳明厥逆,喘欬身热,善惊,?呕血。
至真要大论曰:阳明司天,欬不止而白血出者死。阴阳別论曰:结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。五音五味篇曰:妇人之生,有余於气,不足於血,以其数脱血也。夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常多气少血,阳明常多气多血,厥阴常多气少血,少阴常多血少气,太阴常多血少气,此天之常数也。
评热病论曰:月事不来者,胞脉闭也。胞脉者属心而络於胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也。
宣明五气篇曰:咸走血,血病无多食咸。曰:阳病发於血。曰:久视伤血。九鍼论曰:苦走血,病在血,无食苦。五味论曰:咸走血,多食之,令人渴。
至真要大论曰:凡太阳,太阴,少阳,少阴司天在泉之年,皆有见血等证。又气交变等论:凡岁火太过,及岁金太过不及之年,亦有见血等证。
论证共四条1。万物生成之道,惟阴与阳,非阳无以生,生者神其化也;非阴无以成,成者立其形也。人有阴阳,即为血气,阳主气,故气全则神王;阴主血,故血盛则形强,人生所赖惟斯而已。然人之初生,必从精始,精之与血,若乎非类,而丹家曰:涕,唾,精,津,汗,血,液,七般灵物总属阴。由此观之,则凡属水类,无非一六所化。而血即精之属也,但精藏於肾,所蕴不多,而血富於冲,所至皆是。盖其源源而来,生化於脾,总统於心,藏受於肝,宣布於肺,施泄於肾,灌溉一身,无所不及。故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和柔,为肌肉之丰盛,以至滋臟腑,安神魂,润顏色,充营卫,津液得以通行,二阴得以调畅,凡形质所在,无非血之用也。是以人有此形,惟赖此血。故血衰则形萎,血败则形坏,而百骸表裏之属,凡血亏之处,则必隨所在而各见其偏癈之病。倘至血脱,则形何以立,气何所归,亡阴亡阳,甚危一也。然血化於气而成於阴,阳虚固不能生血,所以血宜温而不宜寒;阳亢则最能伤阴,所以血宜静而不宜动,此盈虚性用之机,苟能察其精义而得养营之道,又何血病之足虑哉。2。血本阴精,不宜动也,而动则为病;血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由於火,火盛则逼血妄行;损者多由於气,气伤则血无以存。故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦色慾而动火者,有以劳倦色慾而伤阴者,或外邪不解而热郁於经,或纵饮不节而火动於胃,或中气虚寒,则不得收摄而注陷於下,或阴盛格阳,则火不归原而泛溢於上,是皆动血之因也。故妄行於上,则见於七窍,流注於下,则出乎二阴,或壅瘀於经络,则发为痈疽脓血,或郁结於肠臟,则留为血块血癥,或乘风热,则为斑为疹,或滯阴寒,则为痛为痺,此皆血病之证也。若七情劳倦不知节,潜消暗烁不知养,生意本亏而耗伤弗觉,则为营气之羸,为形体之敝,此以真阴不足,亦无非血病也。故凡治血者,当察虚实,是固然矣,然实中有虚,则於疼痛处有不宜攻击者,此似实非实也;热中有寒,则於火证中有速宜温补者,此似热非热也。夫正者正治,谁不得而知之,反者反治,则吾未见有知之者,矧反证甚多,不可置之忽略也。
3。失血於口者,有咽喉之异,盖上焦出纳之门户,惟咽喉二窍而已。咽为胃之上窍,故由於咽者,必出於胃。喉为肺之上窍,故由於喉者,必出於肺。然喉连於肺,而实总五臟之清道,咽连於胃,而实总六腑之浊道,此其出於肺者,人知病在五臟,而不知出於胃者,亦多由乎臟者也。何也?观《內经》曰:五臟者皆稟气於胃,胃者五臟之本也。然则五臟之气皆稟於胃,而五臟之病独不及於胃乎?今见吐血之证,古人云:呕血者出於胃,而岂知其亦由乎臟也。盖凡胃火盛而大吐者,此本家之病无待言也;至若怒则气逆,甚则呕血者,亦必出於胃脘,此气逆在肝,木邪乘胃而然也;又如慾火上炎,甚则呕血者,亦出於胃脘,此火发源泉,阴邪乘胃而然也。由此观之,则凡五志之火,皆能及胃,而血出於咽者,岂止胃家之病?但迄而出者,必出於喉,出於喉者,当察五臟;呕咯而出者,必出於咽,出於咽者,则五臟六腑皆能及之。且胃以水谷之海,故为多气多血之腑,而实为冲任血海之源,故凡血枯经闭者,当求生血之源,源在胃也;而呕血吐血者,当求动血之源,源在臟也,於此不明,济者鲜矣。
4。凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治。若喘欬急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得臥者死。
论治共八条1。凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者,但察其有火无火,察气者,但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。详列如左:
2。凡诸口鼻见血,多由阳盛阴虚,二火逼血而妄行诸窍也,悉宜以一阴煎加清降等剂为主治。盖血隨气上则有升无降,故惟补阴抑阳,则火清气降而血自静矣。此治阳盛动血之大法也。
3。火盛逼血妄行者,或上或下,必有火脉火证可据,乃可以清火为先,火清而血自安矣。宜芩,连,知,檗,玄参,梔子,童便,犀角,天花粉,生地,芍药,龙胆草之属择而用之。如阳明火盛者,须加石膏;三焦热极,或闭结不通者,须加大黄;如热壅於上火不能降者,於清火药中,须加泽泻,木通,梔子之属导之泄之,则火可降,血可清也。然火有虚实,或宜兼补,或宜兼清,所当酌也。若以假火作真火,则害不旋踵矣。4。气逆於臟,则血隨气乱而错经妄行,然必有气逆喘满,或胸?痛胀,或尺寸弦强等证,此当以顺气为先,宜陈皮,青皮,杏仁,白芥子,泽泻之属主之。有火者,宜梔子,芍药之类兼以平肝;无火者,宜香附,乌药,干姜,郁金之属用行阴滯。然此必气实多逆者,乃堪用此,盖气顺则血自寧也。其或实中有虚,不堪消耗者,则或宜暂用,或酌其佐使,不可拘也。
5。凡火不盛,气不逆,而血动不止者,乃其元阴受损,营气失守,病在根本而然。经曰:起居不节,用力过度,则络脉伤,阳络伤则血外溢,血外溢则吐?,阴络伤则血內溢,血內溢则后血。此二言者,最得损伤失血之源。故凡治损伤无火无气而血不止者,最不宜妄用寒凉以伐生气,又不宜妄用辛燥以动阳气。盖此二者,大非真阴亏损者所宜,而治此之法,但宜纯甘至静之品培之养之,以完固损伤,则营气自將寧謐,不待治血而自安矣。且今人以劳伤而病者多属此证,若不救根本,终必败亡。方列后条,用宜详酌。
6。吐血失血等证,凡见喘满,欬嗽,及左右腔膈间有隱隱胀痛者,此病在肺也。若胸膈膻中之间觉有牵痛,如缕如丝,或懊?嘈杂有不可名状者,此病在心主包络也。若胸腹膨膨,不知飢饱,食饮无味,多涎沫者,此病在脾也。若?肋牵痛,或躁扰喘急不寧,往来寒热者,此病在肝也。若气短似喘,声哑不出,骨蒸盗汗,咽干喉痛,动气忡忡者,此病在肾也。若大呕大吐,烦渴头痛,大热不得臥者,此病在胃也。於此而察其兼证,则病有不止一臟者,皆可参合以辨之也。其於治法,凡肺病者,宜清降不宜升浮。心主病者,宜养营不宜耗散。脾病者,宜温中不宜酸寒。肝病者,或宜疏利,或宜甘缓,不宜秘滯。肾病者,宜壮水,宜滋阴,不宜香燥剋伐。胃病者,或宜大泻,或宜大补,当察兼证虚实,勿谓阳明证尽可攻也。
7。治血之药,凡为君为臣,或宜专用,或宜相兼,病有浅\深,方有轻重。其间参合之妙,固由乎人,而性用之殊,当知其类,故兹条列於左:血虚之治有主者,宜熟地,当归,枸杞,鹿胶,炙甘草之属。血虚之治有佐者,宜山药,山茱萸,杜仲,枣仁,菟丝子,五味子之属。血有虚而微热者,宜凉补之,以生地,麦冬,芍药,沙参,牛膝,鸡子清,阿胶之属。血有因於气虚者,宜补其气,以人参,黄耆,白朮之属。血有因於气实者,宜行之降之,以青皮,陈皮,枳壳,乌药,沉香,木香,香附,瓜蔞,杏仁,前胡,白芥子,海石之属。血有虚而滯者,宜补之活之,以当归,牛膝,川芎,熟地,醇酒之属。血有寒滯不化及火不归原者,宜温之,以肉桂,附子,干姜,姜汁之属。血有乱动不寧者,宜清之和之,以茜根,山楂,丹皮,丹参,童便,贝母,竹沥,竹茹,百合,茅根,侧柏,藕汁,荷叶蒂,柿霜,桑寄生,韭汁,萝卜汁,飞罗?,黑墨之属。血有大热者,宜寒之泻之,以黄连,黄芩,黄檗,知母,玄参,天花粉,梔子,石膏,龙胆草,苦参,桑白皮,香薷,犀角,青黛,童便,槐花之属。血有畜而结者,宜破之逐之,以桃仁,红花,苏木,玄胡,三棱,蓬朮,五灵脂,大黄,芒硝之属。血有陷者,宜举之,以升麻,柴胡,川芎,白芷之属。血有燥者,宜润之,以乳酪,酥油,蜂蜜,天门冬,柏子仁,蓯蓉,当归,百合,胡桃肉之属。血有滑者,宜涩之止之,以棕灰,发灰,白芨,人中白,蒲黄,松花,百草霜,百药煎,訶子,五味子,乌梅,地榆,文蛤,川续断,椿白皮之属。血有涩者,宜利之,以牛膝,车前,茯苓,泽泻,木通,瞿麦,益母草,滑石之属。血有病於风湿者,宜散之燥之,以防风,荆芥,葛根,秦艽,苍朮,白朮,半夏之属。
8。治血之剂,古人多以四物汤为主,然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归,但当归之性动而滑,凡因火动血者忌之,因火而嗽,因湿而滑者,皆忌之。行血散血无如川芎,然川芎之性升而散,凡火载血上者忌之,气虚多汗,火不归原者,皆忌之。生血凉血无如生地,敛血清血无如芍药,然二物皆凉,凡阳虚者非宜也,脾弱者非宜也,脉弱身凉,多呕便溏者,皆非宜也。故凡佣四物以治血者,不可不察其宜否之性。
吐血论治共十三条以下凡诸见血者,皆当於此类求其义1。吐血之病当知轻重。凡偶有所伤,而根本未摇者,轻而易治,但隨其所伤而宜清则清,宜养则养,隨药可愈,无足虑也。惟积劳积损,以致元气大虚,真阴不守者,乃为危证。此惟不慎其初,所以致病於前,倘病已及身而犹不知慎,则未有能善其终者。凡患此者,非加意慎重,而徒恃药力以求免者,难矣。
2。吐血咯血,凡因劳损而气虚脉静,或微弦无力,既非火证,又非气逆,而血有妄行者,此真阴內损,络脉受伤而然,惟用甘醇补阴培养脉络,使营气潮固,而血自安矣。宜一阴煎,左归饮,六味地黄汤,小营煎之类,酌宜用之。若虚在气分者,宜五福饮或大补元煎为最佳。此等证候,最忌寒凉,亦忌行散,皆非虚损所宜也。3。吐血咯血,凡兼口渴咽痛,躁烦喜冷,脉滑便实,小水赤热等证,此水不济火,阴虚阳胜而然。治当滋阴壮水,微佐清凉,宜二阴煎,四阴煎,或加减一阴煎,生地黄饮子,天门冬丸之类,察其臟气隨宜用之。若热不甚者,惟一阴煎,左归饮,或六味地黄汤之类为宜。凡此证候,大忌辛温,如芎,归,耆,朮,杜仲,破故纸,香附,砂仁,姜,桂之属,皆所当避。
4。吐血全由火盛而逼血上行者,宜察火之微甚。火微者,宜《局方》犀角地黄汤或清化饮主之。火暴盛而根本无伤者,宜抽薪饮,徒薪饮,或黄连解毒汤,三黄丸之类主之。若胃火热甚而烦热作渴,头痛,脉滑,气壅,而吐血不止者,宜白虎汤或抽薪饮。若胃火炽盛而兼阴虚水亏者,宜玉女煎。若阳明实热之甚,而兼便结,腹胀,气壅不降者,宜《拔萃》犀角地黄汤,或凉膈散,或桃仁承气汤之类主之。然此证不多见,必审知的確,乃可用之,毋孟浪也。凡属火证,皆宜童便。
5。饮酒过多而吐血者,宜徒薪饮,清化饮,或葛花解酲汤加黄连,丹皮主之。
6。怒气伤肝,动肝火则火载血上,动肝气则气逆血奔,所以皆能呕血。凡肝火盛者,必有烦热脉证,宜芍药,生地黄,丹皮,梔子,泽泻,芩,连之属,降其火而血自清。若肝气逆者,必有胸?痛满等证,宜芍药,生地黄,青,陈,枳壳,贝母,泽泻之属,行其气而血自清。若火因气逆者,惟化肝煎为宜。其有病虽因怒,而或逆气已散者,不得再加行散以伤真气。或肝火已平,勿得过用苦寒再损元阳。且凡肝气为邪,每多侮土,故常致脾胃受伤及营血失守等证。若察其无胀无火,脉虚神困而血妄行者,此其病伤在脾,治当专理中气,宜五阴煎,五福饮之类主之。或兼火不生土,则理中汤,理阴煎之属皆不可少,勿谓始因怒气而专意伐肝也。
7。忧思过度,损伤心脾以致吐血咯血者,其病多非火证。或常见气短气怯,形色憔悴,或胸怀郁然,食饮无味,或腹虽觉饥而不欲食,或神魂惊困而臥不安,是皆中气亏损不能收摄所致,速宜救本,不得治標,惟五福饮,五阴煎之类为宜。其或气陷而稍滯者,宜归脾汤。若阳分不足者,宜理中汤或理阴煎之类主之。若素多劳倦思虑,或善呕吐,或善泄泻,而忽致吐血下血者,此脾虚不能摄血,非火证也,宜六味回阳饮大加白朮主之,切不可用清寒等药。暑毒伤人,多令人吐?失血,盖暑气通心,火毒刑肺也。然暑既伤心,热又伤气,其人必脉虚气怯,体倦息微,若但知为热而过用寒凉,则气必愈伤,害斯甚矣。此惟生脉散,人参汤之属为宜,若气虚之甚者,当以人参,黄耆并加用之。若火甚而热渴烦闷者,宜人参白虎汤,或竹叶石膏汤。若气不甚虚者,宜《局方》犀角地黄汤,或枇杷叶散。
8。格阳失血之证,多因色慾劳伤过度,以致真阳失守於阴分,则无根虚火浮泛於上,多见上热下寒,或头红面赤,或喘促躁烦,而大吐大?,失血不止,但其六脉细微,四肢厥逆,或小水清利,大便不实者,此格阳虚火证也。速宜引火归原,用镇阴煎,或八味地黄汤之类,则火自降而血自安矣。若用寒凉,阳绝则死。
9。所吐之血,色黑而黯,必停积失位之血,非由火逼而动也。或面白息微,脉见缓弱,身体清凉者,此必脾肾气虚,不能摄血而然,皆非火证,若用凉血之剂,必致殆矣。《三因方》云:理中汤能止伤胃吐血,以其温中,大能分理阴阳,安和胃气,故当用也。若察其虚在阴分,则又惟理阴煎为最宜。
10。暴吐暴?,失血如涌,多致血脱气亦脱,危在顷刻者,此其內伤败剧而然。当此之际,速宜以气为主。盖有形之血不能即生,无形之气所当急固,但使气不尽脱,则命犹可保,血渐可生。宜急用人参一二两为细末,加飞罗?一钱许,或温水,或井花冷水,隨其所好,调如稀糊,徐徐服之,或浓煎独参汤徐服亦可。此正血脱益气,阳生阴长之大法也。
11。凡血逆上焦,紫黑成块,或痛或闷,结聚不散者,惟宜行散,或吐出方好。大都治血之法,多忌辛散,恐其能动血也,惟此留滯之血,则不妨用之。如四物汤加香附,肉桂,苏木,红花之属,无不可也,或服韭汁,亦善行瘀血。若火郁不散,致血有留滯者,惟於四物汤加炒山梔,大能清胃脘之血。
12。吐血不能止者,惟饮童便最效。或捣侧柏叶,以童便二分,酒一分,和而温饮之,大能止血。
吐血下血新按倪孝廉者,年逾四旬,素以灯窗思虑之劳,伤及脾气,时有呕吐之证,过劳即发,余常以理阴煎,温胃饮之属,隨饮即愈。一日於暑末时,因连日交际,致劳心脾,遂上为吐血,下为泄血,俱大如手片,或紫或红,其多可畏。急以延余,而余適他往,復延一时名者,云:此因劳而火起心脾,兼以暑令正王,而二火相济,所以致此。乃与犀角,地黄,童便,知母之属,药及两剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。彼医云:此其脉证俱逆,原无生理,不可为也。其子皇惧,復至恳余,因往视之,则形势俱剧,第以素契不可辞,乃用人参,熟地,干姜,甘草四味大剂与之。初服毫不为动,次服觉呕恶稍止而脉中微有生意,及復加附子,炮姜各二钱,人参,熟地各一两,白朮四钱,炙甘草一钱,茯苓二钱,黄昏与服,竟得大睡,直至四鼓,復进之,而呕止血亦止。遂大加温补,调理旬日而復健如故。余初用此药,適一同道者在,见之惊骇,莫测其谓,及其既愈,乃始心服,曰:向始不有公在,必为童便,犀角,黄连,知母之所毙,而人仍归誉於前医,曰:彼原说脉证俱逆,本不可治。终是识高见到,人莫及也。嗟嗟!夫童便最能动呕,犀角,知,连最能败脾,时当二火,而证非二火,此人此证,以劳倦伤脾而脾胃阳虚,气有不摄,所以动血,再用寒凉,脾必败而死矣。
倘以此杀人,而反以此得誉,天下不明之事类多如此,亦何从而辨白哉!此后有史姓等数人,皆同此证,予悉用六味回阳饮活之。此实至理,而人以为异,故并纪焉。
吐血附按薛立斋治星士张东谷,谈命时出中庭吐血一二口,云:久有此证,遇劳即发。余意此劳伤肺气,其血必败,视之果然,与补中益气加麦冬,五味,山药,熟地,茯神,远志,服之而愈。翌早请见云:服四物,黄连,山梔之属而倦更甚,得公一匕,吐血顿止,精神如故,何也?曰:脾统血,肺主气,此劳伤脾肺,致血妄行,故用前药健脾肺之气而嘘血归原耳。吐血述古共三条《褚氏遗书》曰:喉有窍,欬血杀人;肠有窍,便血杀人。便血犹可治,欬血不可医。饮溲溺者百不一死,服寒凉者百不一生。血虽阴类,运\之者其和阳乎。
愚谓褚氏和阳之说,真玄理之法言,必不可不知也。若溲溺之用,则但於邪热上炎者,藉以降火,是诚\善矣,其若伤在脾胃,或阳虚阴胜等证,则大非所宜,勿谓百不一死,可概用也。
杨仁斋曰:血遇热则宣流,故止血多用凉药。然亦有气虚挟寒,阴阳不相为守,营气虚散,血亦错行,所谓阳虚阴必走耳,外必有寒冷之状,法当温中,使血自归於经络,可用理中汤加南木香,或甘草干姜汤,其效甚著。又有饮食伤胃,胃虚不能传化,其气上逆,亦能吐?,宜木香理中汤,甘草干姜汤通用。
徐东皋论王节斋曰:凡酒色过度,损伤肺肾真阴,欬嗽吐痰,吐,?,欬,咯血等证,误服参耆等甘温之药,则病日增,世人不识,往往服之,致不救者多矣。噫!此一隅之证,非天下之通论,甫论节斋议论多长,而独短於此。何则?凡诸失血证,因火盛妄行而不宜於甘温者,理固然也,其有虚火体气弱甚者,寧有不用参,耆者乎?葛可久治大吐血后用独参汤一味服之,所以治其虚也。经云:虚者补之。是以臞仙集之,以为《十药神书》。今之治劳怯吐血,立有起死回生之效,然则彼以独参汤者,何其神歟?又如丹溪治一人,年五十,劳嗽吐血,用人参,黄耆,白朮,茯苓,百合,阿胶,白芍药,桑白皮,杏仁,贝母,瓜蔞,海石,五味,天冬而愈。又如《局方》人参汤,专治胃弱吐血?血之证。然则彼皆非歟?大抵用药补泻,宜审人之虚实,则无施不当也,何甘温之必不可用哉!
欬血论治共二条1。凡欬血嗽血者,诸家皆言其出於肺,咯血唾血者,皆言其出於肾,是岂足以尽之?而不知欬,嗽,咯,唾等血,无不有关於肾也。何也?盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,其支者从肺出络心,注胸中,此肺肾相联而病则俱病矣。且血本精类,而肾主五液。故凡病血者虽有五臟之辨,然无不由於水亏,水亏则火盛,火盛则刑金,金病则肺燥,肺燥则络伤而嗽血,液涸而成痰,此其病標固在肺,而病本则在肾也,苟欲舍肾而治血,终非治之善者。第肾中自有水火,水虚本不能滋养,火虚尤不能化生,有善窥水火之微者,则洞垣之目无过是矣。
2。欬血,嗽血,皆从肺窍中出,虽若同类,而实有不同也。盖欬血者少痰,其出较难;嗽血者多痰,其出较易。欬而少痰者,水竭於下,液涸於上也,亦名干嗽。嗽而多痰者,水泛於上,血化为痰也,亦谓之白血。此二者之治,虽皆宜壮水补阴,凡一阴煎,四阴煎,六味地黄汤,麦门冬汤,天门冬丸,贝母丸之类,皆必用之药也。然干欬者宜加滋润为佐,如天冬,麦冬,百合,柏子仁,茜根之属,或当归亦可酌用;多痰者宜加清降为佐,如贝母,海石,阿胶,竹沥之属,而当归则非所宜也。
欬血辨古王节斋曰:大抵欬嗽见血,多是肺受热邪,气得热而变为火,火盛而阴血不寧,从火上升,故治宜泻火滋阴,忌用人参等甘温之药。然亦有气虚而欬血者,则宜用人参,黄耆,款冬花等药,但此等证不多耳。愚意王氏之说,乃多以火证为言,故凡治血因火动而为欬嗽者,则不得不於滋阴药中加清火等剂,如黄芩,桑皮清肺火,黄连清心火,石膏清胃火,梔子,龙胆草清肝火,黄檗,知母清肾火,贝母,瓜蔞,竹叶,枇杷叶润肺化痰。此等治法非不可用,然惟火之偶盛而根本未亏者,则但去其火,自无不愈,若用此法概治劳损,总不过暂解燃眉,终非救本之道。盖凡阴虚生火等证,多以真阴受伤,水亏而然,此其所重在阴,不当在火,若治火太过,则未免脾肾俱败,必致不救,此所以虚火宜补也。且常有过服天冬,生地之类,致伤胃气,不能生金而不愈者;又有妄用黄檗,知母之属,愈损真阴,遏绝生气而不復者,此又伤而復伤,则尤为脾肺肾三阴亏损之害。故凡欲壮水补阴者,无如一阴煎,左归饮,或五阴煎,五福饮,大补元煎,六味地黄丸等方,斯为最妥。其有火本无根,化元失守,或误用寒凉而病及脾肺,则有以寒在上焦而为呕恶,为短气,为眩运\者;有以寒在中焦而为膨满,为痰涎,为饮食不运\者;有以寒在下焦而为溏泄,为腹痛,为小水不化,为足寒膝冷等证,则理中汤,理阴煎,或右归饮,右归丸,八味地黄丸之类,皆当隨证隨臟择而用之,勿谓见血者多是肺受热邪,而但知滋阴降火,则必多为人害矣。
血论治共五条1。血证,诸家但谓其出於肺,盖以鼻为肺之窍也,不知鼻为手足阳明之正经,而手足太阳亦皆至鼻。故仲景曰:太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自?者愈。此太阳之?也。《原病式》曰:阳热怫郁於足阳明而上热,则血妄行为鼻?。此阳明之?也。若以愚见言之,则凡鼻?之血,必自山根以上,精明之次而来,而精明一穴,乃手足太阳,足阳明,阴阳蹻五脉之会,此诸经皆能为?也。然行於脊背者,无如足太阳为最。行於胸腹者,无如足阳明为最。而尤有其最者,则又惟冲脉为十二经之血海,冲之上俞出足太阳之大杼,冲之下俞会足阳明之气街,故太阳,阳明之至,而冲脉无不至矣,冲脉之至,则十二经无不至矣。所以?之微者,不过一经之近,而?之甚者,则甚至数升或至斗许,并通身形色尽脱,又岂特手太阴一经而病至如是耶?临证者不可不察。2。血之由,內热者多在阳明经,治当以清降为主。微热者,宜生地,芍药,天冬,麦冬,玄参,丹参,或《局方》犀角地黄汤,生地黄饮子,麦门冬散之类主之。热甚者,宜芩,连,梔,檗,或茜根散,抽薪饮,加减一阴煎;若兼头痛,口渴者,宜玉女煎,白虎汤之类主之。或阳明热极,下不通而火壅於上者,宜《拔萃》犀角地黄汤之类,通其下而上自愈。
3。血之由外感者,多在太阳经。观仲景曰:伤寒脉浮紧,不发汗,因致?者,麻黄汤主之。曰伤寒不大便,其小便清者,知不在裏仍在表也,当须发汗。若头痛者必?,宜桂枝汤。成无己曰:伤寒?者,为邪气不得发散,壅盛於经,逼迫於血,因致?也。麻黄汤,桂枝汤治?者,非治?也,即是发散经中邪气耳。按此论治,则凡伤寒因?而邪得解者。即所以代汗也,不必治之。若虽见?而脉仍浮紧,热仍不退,是必?有未透而表邪之犹未解耳,故仍宜麻黄桂枝等汤。然此二汤乃仲景正伤寒之治法,倘病由温热而有未宜於此者。则但於伤寒门择散剂之宜者用之,或於余新方中诸柴胡饮隨宜用之,自无不可。
4。血虽多由火,而惟於阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血。但察其脉之滑实有力,及素无伤损者,当作火治如前。若脉来洪大无力,或弦,或芤,或细数无神,而素多酒色內伤者,此皆阴虚之证,当专以补阴为主。若有微火者,自当兼而清之,以治其標。若虽见虚热,而无真確阳证,则但当以甘平之剂温养真阴,务令阴气完固,乃可拔本塞源,永无后患,如一阴煎,三阴煎,左归饮,六味地黄汤之类,皆必用之剂。如兼气虚者,则五福饮,五阴煎之属,皆当隨宜用之。
5。止法:凡?血甚多不能止者,用蒜一头,捣如泥,作饼如钱大,厚一分许,贴脚心。左?贴右,右?贴左,两孔俱出者,左右俱贴,即止。又止?歌因九四,止?方因九三,鼻?蒸法因九五,黑神散和二一一俱可择用。?
血新按血有格阳证者,以阴亏於下,而阳浮於上,但察其六脉细微,全无热邆,或脉见浮虚豁大,上热下寒而血?不止,皆其证也,治宜益火之源。古有八味地黄汤,乃其对证之剂,余復有镇阴煎之制,其效尤捷。盖此证不惟內伤者有之,即伤寒者亦有之,然必其素多斲丧,损及真阴者,乃见此证。余尝治一多慾少年,以伤寒七日之后,忽尔鼻?,以为將解之兆,及自辰至申,所?者一斗余,鼻息脉息俱已將脱,身冷如冰,目视俱直,而犹涓涓不绝,呼吸垂危。其父母号呼求救,余急投镇阴煎一剂,?乃止,身乃温,次加调理而愈。自后凡治此证,无不响应,亦神矣哉。
齿?舌血论治共五条1。血从齿缝牙齦中出者,名为齿?,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽皆能为齿病,然血出於经,则惟阳明为最。故凡阳明火盛,则为口臭,为牙根腐烂肿痛,或血出如涌而齿不动摇。必其人素好肥甘辛热之物,或善饮胃强者,多有阳明实热之证,宜內服抽薪饮,清胃散等剂,外以冰玉散敷之。
2。阳明实热之甚,大便闭结不通,而齿?不止者,宜调胃承气汤下之。
3。肾水不足,口不臭,牙不痛,但齿摇不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴不固,虚火偶动而然,但宜壮肾,以六味地黄丸,左归丸之类主之。或其阳虚於下而虚火上浮者,宜八味丸,小安肾丸之类主之。4。阴虚有火而病为齿?者,其证或多燥渴,或见消瘦,或神气困倦,或小水短涩而热,或六脉浮大而豁,此虽阳明有余,而亦少阴不足,宜玉女煎主之。凡属阴虚有火者,则惟此煎为最妙,然必大便多实者,乃可用之。若大便滑泄,或脉细恶寒,下元无火等证,则亦有格阳而然者,当以前吐血条中格阳法治之。
5。舌上无故出血如缕者,以心脾肾之脉皆及於舌,若此诸经有火,则皆能令舌出血。用蒲黄炒焦为末敷之,或炒槐花为末掺之,或冰玉散敷之亦可。若火之甚者,仍须用汤饮等剂,以清三阴之火。
咯唾痰涎血论治共三条1。咯血唾血,古皆云出於肾,痰涎之血,云出於于脾,此亦未必然也。凡咯血者,於喉中微咯即出,非若欬血,嗽血之费力而甚也。大都欬嗽而出者出於臟,出於臟者其来远;一咯而出者出於喉,出於喉者其来近。其来远者,內伤已甚,其来近者,不过在经络之间,所以凡见咯血,唾血及痰涎中带血者,多无欬嗽发热,气喘骨蒸等证,此其轻重为可知矣。治此之法,凡因火者,亦不过微清脾肺之火;或因劳倦而致者,但为养营补阴,则自无不愈。
2。劳损之渐者,必初因酒色劳伤过度,以致痰中或见血丝,此则本於肝脾肾经。当於未欬未嗽之先,速为调理,宜生地,熟地,天冬,麦冬,枣仁,茯神,茜根,贝母,甘草之属主之。或有火者,宜加黄檗,知母,仍须加意谨慎,庶无后患,否则必渐甚也。
3。清晨初起时,每於痰中有淡紫凝血,或块或片,常见数口者,此多以操心动火,或多思郁,或由过饮,但无欬嗽发热等证,即不足虑,此不过致动络血而然,惟天王补心丹,或二阴煎之类最所宜也。
咯血述古薛立斋曰:若脾经气滯而痰中有血者,宜加味归脾汤。若肝经血热而痰中有血,宜加味逍遥散。若肝肾阴虚而痰中有血,宜六味地黄丸,若过服寒凉而唾痰有血者,宜四君子类。溺血论治共五条1。凡溺血证,其所出之由有三,盖从溺孔出者二,从精孔出者一也。2。溺孔之血,其来近者,出自膀胱。其证溺时必孔道涩痛,小水红赤不利,此多以酒色慾念致动下焦之火而然。常见相火妄动,逆而不通者,微则淋浊,甚则见血。经曰:胞移热於膀胱,则癃而溺血,即此证也。治宜清利膀胱之火,以生地,芍药,牛膝,山梔,黄檗,知母,龙胆草,瞿麦,木通,泽泻等剂,或七正散,大分清饮,五淋散之属,皆所宜也。
3。溺孔之血,其来远者,出自小肠。其证则溺孔不痛而血隨溺出,或痛隱於脐腹,或热见於臟腑。盖小肠与心为表裏,此丙火气化之源,清浊所由以分也。故无论焦心劳力,或厚味酒浆,而上中二焦五志口腹之火,凡从清道以降者,必皆由小肠以达膀胱也。治须隨证察因,以清臟腑致火之源,宜於寒阵中择方用之。
4。精道之血,必自精宫血海而出於命门。盖肾者主水,受五臟六腑之精而藏之,故凡劳伤五臟,或五志之火致令冲任动血者,多从精道而出。然何以辨之?但病在小肠者,必从溺出;病在命门者,必从精出,凡於小腹下精泄处觉有痠痛而出者,即是命门之病,而治之之法亦与水道者不同。盖水道之血宜利,精道之血不宜利;涩痛不通者亦宜利,血滑不痛者不宜利也。若果三焦火盛者,惟宜清火凉血为主,以生地,芍药,丹皮,地骨,茜根,梔子,槐花及芩,连,知,檗之类主之,或约阴丸,约营煎俱可用。若肾阴不足而精血不固者,宜养阴养血为主,以左归饮,或人参固本丸之类主之。若肾虚不禁,或病久精血滑泄者,宜固涩为主,以秘元煎,苓朮菟丝丸,金樱膏,玉锁丹,金锁思仙丹之类主之,或续断乌梅之属,亦所宜用。若心气不定,精神外驰,以致水火相残,精血失守者,宜养心安神为主,以人参丸,天王补心丹,王荆公妙香散之类主之。若脾肺气虚下陷,不能摄血而下者,宜归脾汤,人参养营汤,补中益气汤,举元煎之类主之。
5。血从精道出者,是即血淋之属,多因房劳以致阴虚火动,营血妄行而然。凡血出命门而涩痛者为血淋,不痛者为溺血,好色者必属虚也。
便血论治共十条1。便血之与肠澼,本非同类。盖便血者,大便多实而血自下也;肠澼者,因泻利而见脓血,即痢疾也。观《內经》曰:食饮不节,起居不时者,阴受之。阴受之则入五臟,入五臟则?满闭塞,下为飧泄。久为肠澼。此可见肠澼之因飧泄,自与便血不同,而治亦有异。且便血有夙疾,而肠澼惟新邪,尤为易辨。今诸书以此类言者,皆误也。兹列便血证治於此,而肠澼之义则在痢疾门。故凡临此证者,必须详察大便之燥泄何如,庶不致疑似误认之谬。然多酒之人,必多溏泄,亦多便血,是又不可因泄而作肠澼也。
2。大便下血,多由肠胃之火,盖大肠小肠皆属於胃也。但血在便前者,其来近,近者,或在广肠,或在肛门;血在便后者,其来远,远者,或在小肠,或在於胃。虽血之妄行,由火者多,然未必尽由於火也。故於火证之外,则有脾胃阳虚而不能统血者,有气陷而血亦陷者,有病久滑泄而血因以动者,有风邪结於阴分而为便血者。大都有火者多因血热,无火者多因虚滑,故治血者,但当知虚实之要。
3。下血因火者,宜清热为主,惟约营煎最佳,次以地榆散,槐花散,黄连丸,槐角丸之类主之。若热在脾胃小肠之间,而火之甚者,宜抽薪饮,黄连解毒汤之类主之。若素以肠臟多火,而远年近日臟毒下血久不能愈者,宜臟连丸,猪臟丸主之。若大肠风热而血不止者,宜防风黄芩丸主之。
4。酒毒湿热结畜大肠下血者,宜约营煎,聚金丸,或槐角丸之类主之。若但以寒湿而无火下血者,宜二朮煎,或四君子汤主之,或葛花解醒汤亦佳。
5。脾胃气虚而大便下血者,其血不甚鲜红,或紫色,或黑色,此阳败而然,故多无热证,而或见恶心呕吐。盖脾统血,脾气虚则不能收摄,脾化血,脾气虚则不能运\化,是皆血无所主,因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎,理中汤,养中煎,归脾汤,或十全大补汤之类主之。
6。气陷不举而血不止者,宜补中益气汤,或寿脾煎,归脾汤主之。
若微陷而兼火者,宜东垣加减四物汤主之。若气大虚而大陷者,宜举元煎主之。
7。血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击,以致气陷而滑。凡动血之初,多由於火,及火邪既衰而仍有不能止者,非虚即滑也。凡此之类,皆当以固涩为主,宜胜金丸,香梅丸之类主之。然血滑不止者,多由气虚,宜以人参汤送之尤妙。或以补中益气汤,归脾汤,举元煎,理中汤加乌梅,文蛤,五味子之类主之。若滑甚不能止者,惟玉关丸最佳。
8。结阴便血者,以风寒之邪结於阴分而然,此非伤寒之比,盖邪在五臟留而不去,是谓之结阴。邪內结不得外行,则病归血分,故为便血。经曰:结阴者,便血一升,再结二升,三结三升,正此之谓。此宜外灸中脘,气海,三里以散风邪,內以平胃地榆汤温散之剂主之。
9。怒气伤肝,血因气逆而下者,宜化肝煎,枳壳汤之类主之。若逆气散而微有火者,宜黄芩芍药汤主之。若肝邪乘胃,以致脾虚失血者,自无烦热气逆等证,宜从前脾胃气虚证治,不得平肝以再伤脾气也。
10。凡因劳倦,七情,內伤不足,而致大便动血者,非伤心脾,即伤肝肾。此其中气受伤,故有为呕恶痞满者,有为疼痛泄泻者;有为寒热往来,饮食不进者。时医不能察本,但见此证,非云气滯,即云痰火,而肆用寒凉,妄加攻击,伤而又伤,必致延绵日困。及其既甚,则多有大便下紫黑败血者,此胃气大损,脾元脱竭,血无所统,故注泄下行,阳败於阴,故色为灰黑,此危剧证也,即速用回阳等剂犹恐不及,而若辈犹云:饮既见血,安可再用温药,必致其毙。吁!受害者殊为可悯,害人者殊为可恨。便血述古徐东皋曰:凡下血之人,用凉药多而不愈者,必须加辛味。用辛味而不愈,可用温剂兼升提药,须酒浸,酒炒始效。凡久而虚者,当行温散,如四物加升麻,炮干姜之属是也。
血证论列方一阴煎新补八。三阴煎新补十一。四阴煎新补十二。五阴煎新补十三。麦门冬汤寒四四。右归饮新补三。左归丸新补四。大分清饮新寒五。生脉散补五六。人参汤补三四。天门冬丸和二一三。寿脾煎新热十六。四物汤补八。加味归脾汤补三三。八味丸补一二一。举元煎新补十七。人参养营汤补二一。二阴煎新补十一。大补元煎新补一。四君子汤补一。五福饮新补六。左归饮新补二。麦门冬散补七七。右归丸新补五。小营煎新补十五。枇杷叶散和二百六。人参丸补百五。养中煎新热四。小安肾丸热一六七。归脾汤补三二。六味丸百二十。十全大补汤补二十。镇阴煎新热十三。理中汤热一。理阴煎新热三。白虎汤寒二。人参白虎汤寒三。化肝煎新寒十。加减一阴煎新补九。约阴丸新寒十八。冰玉散新因四六。抽薪饮新寒三。人参固本丸补百六。五淋散寒百十七。凉膈散攻十九。生地黄饮子寒八四。清胃饮寒五六。清胃散寒五四。苓朮菟丝丸新固五。玉锁丹固二一。金锁思仙丹固十九。香梅丸固五八。地榆散寒九五。黄芩芍药汤寒百九。加减四物汤寒九九。玉女煎新寒十二。约营煎新寒二十。秘元煎新固一。贝母丸新和十八。清化饮新因十三。天王补心丹补百八。徒薪饮新寒四。七正散寒百十六。补中益气汤补三十。三黄丸攻六八。茜根散寒八五。加味逍遥散补九三。二朮煎新和十二。玉关丸新固八。金樱膏补百一。枳壳汤寒百。王荆公妙柏散固十六。槐花散寒九七。聚金丸寒一七七。槐角丸寒一七五。胜金丸固五九。防风黄芩丸妇一二三。猪臟丸寒一八一。麻黄汤散一。黄连解毒汤寒一。甘草干姜汤热五四。调胃承气汤攻三。《局方》犀角地黄汤寒七九。平胃地榆汤和二一六。臟连丸寒一七八。黄连丸寒百八十。竹叶石膏汤寒五。桂枝汤散九。木香理中汤热四。葛花解酲汤和一二四。桃仁承气汤攻五。《拔萃》犀角地黄汤寒八一。
论外备用方黄耆汤补六七久嗽血。麦门冬饮子补七三吐?。醍醐膏补六六欬血。地黄散补七十?血。五味黄耆散补六八嗽血。团参丸补百七气虚吐血。侧柏散和二百四血涌不止。龙脑鸡苏丸和三七二虚火吐?。地黄煎和二百五內伤吐血。柔脾汤补七一虚热吐?。胃风汤补九五湿毒下血。麦门冬饮子补七二久吐不愈。旋神散补七八虚劳吐血。百花膏和一四五嗽血。加味四君子汤补二气虚不摄。绿云散和二百十吐血不止。双荷散和二百三暴吐血。《简易》黑神散和二一三诸失血。发灰散和二一四止诸血。杏仁膏和一四三干嗽唾血。棕灰散和二一五便血。黄连汤寒百四湿热下血。小乌沉汤和二一八气逆便血。小蓟饮子寒百二溲血。阿胶丸寒一七六肠风。四味地榆散寒九六热邪下血。二神散寒八七吐崩下血。溺血方固六六。人参五味子汤外一五三虚劳欬血。当归丸外百行血利便。寸金散因百十四舌血。阿胶散和二百七唾血。生韭饮和一五一清瘀血。除湿和血汤和二一九便血。地榆丸寒一七四血痢下血。四生丸寒八八血热吐?。酒蒸黄连丸寒一七九便血。生地黄散寒八三溺血。枳壳散寒百一肝火便血。乌梅丸固六十便血如神。椿皮散固五五肠风。桃花汤外九四逐瘀血。外科槐花散外一六九肠风。劫劳散妇一二四唾红。
景岳全书卷之三十终

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